Bakjouren infann sig inte för att ta över den komplicerade förlossningen

Den 33-åriga kvinnan kom till förlossningen på ett universitetssjukhus på grund av vattenavgång. Hon talade inte svenska, men hon hade maken och två väninnor med sig som tolkar.
Ultraljud visade sparsamt med fostervatten. Hon hade sammandragningar men inga värkar. Den då ansvarige läkaren bestämde att förlossningen skulle sättas igång. Livmoderhalsen bedömdes som omogen varför prostaglandin gavs lokalt i slidan. CTG-kurvan var utan anmärkning.
Fyra timmar senare var CTG-kurvan dock försämrad med dålig variabilitet. Prostaglandinbehandlingen avbröts på grund av överstimulering. CTG-kurvan visade mycket täta värkar varför värkhämmande Bricanyl sattes in.
Kl 21.00 övertog ST-läkaren jouren. Hon kontaktade en specialist angående CTG-kurvan, och de beslöt att avvakta en timme.

Barnet avled
Kl 22.00 kontaktade primärjouren sin bakjour, förlossningsläkaren, som föreslog att kurvan skulle registreras med datoranalys (System 8000). Enligt datorutskriften var kurvan inte normal jämfört med kriterierna .
Kl 23.30 tog primärjouren ny kontakt med bakjouren och fick rådet att avvakta. Hon försökte sätta en skalpelektrod men misslyckades.
Kl 00.45 ringde hon bakjouren igen och undrade hur länge de skulle avvakta. Hon fick rådet att ta ett skalpblodprov. Ett nytt försök att sätta en skalpelektrod misslyckades. Förlossningen gick dock snabbt framåt, och hon lyckades ta ett skalpblodprov som visade pH 6,7.
Primärjouren beslutade att förlösa kvinnan omedelbart då cervix var retraherad och fosterhuvudet trängt ned. Kl 03.14 föddes en flicka, som var livlös och som senare avled.
Mamman anmälde primärjouren och bakjouren för felbehandling och den senare även för att inte ha kommit till förlossningsavdelningen för att själv ta hand om förlossningen.
Ansvarsnämnden läste patientjournalen och yttrande av de anmälda samt Socialstyrelsens beslut i Lex Maria-ärendet.

Kände oro
ST-läkaren hävdade att hon handlade utifrån de riktlinjer som gällde för underläkare på kvinnokliniken. Hon framhöll att eftersom hon kände oro över förlossningssituationen och inte visste hur hon skulle förhålla sig till CTG-kurvan, hade hon upprepad kontakt med sin bakjour för att få råd. Hon frias.
Bakjouren menade att det i efterhand var rimligt att dra slutsatsen att ett tidigare avslutande av förlossningen med kejsarsnitt hade kunnat leda till att den olyckliga utgången kunnat mildras eller förhindras. Hon bestred inte att de misstolkat situationen under förlossningen och att de därigenom inte vidtagit de åtgärder som i efterhand tedde sig rimliga, dvs att avsluta förlossningen tidigare.
Att hon inte inställde sig för att själv ta hand förlossningen berodde på att hon aldrig uppfattade situationen som så komplicerad som den uppenbarligen i efterhand visat sig vara.
Hon uppfattade primärjourens samtal som konsultationer och att situationen inte var mer komplicerad än att primärjouren var väl kapabel att hantera den.

»Felbedömde situationen«
Hon blev aldrig tillfrågad om att komma till förlossningen för att hjälpa till med bedömningen, och fick aldrig intrycket att CTG-förändringarna var av den graden att de föranledde allvarlig oro. I så fall hade hon självfallet åkt direkt till förlossningen, underströk bakjouren.
Hon ansåg att hon felbedömde situationen och misstolkade graden av CTG-förändring vid den information hon fick per telefon.
Hon tyckte i efterhand att hon borde ha insett att situationen kunde vara för svår för primärjouren och att hon skulle ha frågat om primärjouren önskade hjälp med bedömningen på plats, utan att hon direkt bad om det. Det är givetvis bakjourens ansvar att inse när primärjouren kan behöva hjälp utan att det behöver utsägas direkt.
Bakjouren framhöll att hon aldrig upplevt att primärjourer dragit sig för att be om hjälp när det behövts, och vid kliniken har de aldrig haft någon kultur av »att man ska klara sig själv« utan primärjourerna har alltid uppmuntrats att inte tveka att konsultera. Att det förelåg flera samtal var därför heller inget som i sig gjorde att hon automatiskt ansåg att det fanns skäl för henne att infinna sig på förlossningen.

Stark kritik
Vetenskapliga rådet Ingemar Ingemarsson kritiserade starkt att bakjouren inte kom till avdelningen och själv tog hand om denna komplicerade förlossning. I sammanfattning pekade han på att det förelåg kommunikationssvårigheter, det var svårt att göra vaginalundersökning, att sätta skalpelektrod och att ta skalpblods-pH. Med en skalpelektrod hade de sannolikt fått en bättre uppfattning om CTG-kurvans utseende. Hade det varit möjligt att få en pH-analys av skalpblod på ett tidigare stadium hade syrebrist tidigare kunnat upptäckas. Andra förmildrande omständigheter var det märkliga förhållandet att datoranalysen gav så bra värde på korttidsvariabiliteten.
Han bedömde att den hastiga försämringen av CTG-mönstret som påvisades vid registrering som startade kl 19.30 sannolikt berodde på överstimulering under perioden från kl 17.00 då barnet sannolikt hade syrebrist. Det var märkligt att kvinnan inte noterade de täta värkarna.
Fördröjningen av förlossningen kan sedan ha förvärrat en eventuell skada. Det fanns alltså en rad komplicerande faktorer som gjorde bedömningen svår och utgjorde förmildrande omständigheter, menade Ingemar Ingemarsson.
Socialstyrelsen underströk bland mycket annat att det är av stor vikt att det är tydligt reglerat i varje verksamhet vad bakjoursbegreppet innebär och vilket ansvar det medför.
Socialstyrelsen ville också ha en redovisning av hur man vid kliniken ämnade undersöka, riskbedöma och vidta åtgärder för att undanröja risken för en upprepning av händelsen.


Behövde hjälp av bakjouren
Ansvarsnämnden anser att beslutet att sätta igång förlossningen och att välja prostaglandin då cervix bara var öppen 1 cm var riktigt. Kvinnan fick dock en överstimulering av prostaglandinet, vilket upptäcktes ca kl 19.30. Vid täta kontraktioner finns det risk för att syretillförseln blir inadekvat och att barnet påverkas. Barnet kan därför ha haft en episod med syrebrist.
Primärjouren signalerade tydligt till sin bakjour att CTG-kurvan var patologisk redan kl 22.00 och därefter kl 23.30 samt kl 00.45.
Det är omöjligt att beskriva CTG-kurvan i telefon, men att primärjouren tog kontakt vid upprepade tillfällen borde ha föranlett bakjouren att komma in och på plats titta på CTG-kurvorna och bilda sig en uppfattning om förlossningens progress.
CTG-kurvan var klart avvikande redan kl 22.00 och blev alltmer patologisk under förlossningen. Det fanns kommunikationssvårigheter, det var svårt att vaginalundersöka kvinnan och att sätta skalpelektrod samt att ta skalpblodprov, vilket försvårade handläggningen. Detta talade ytterligare för att ST-läkaren behövde hjälp av bakjouren. Med ett skalpblodprov tidigare under förlossningen hade de sannolikt fått en klarare bild av fostrets status, vilket torde ha föranlett en aktivare handläggning.

Får en varning
Bakjouren borde ha kommit till förlossningen för att själv ta hand om den komplicerade förlossningen, särskilt sedan primärjouren kontaktat henne för tredje gången. De förmildrande omständigheter, som Ingemar Ingemarsson hänvisat till i sin bedömning, borde enligt Ansvarsnämnden ha bidragit till att bakjouren själv tog hand om förlossningen.
Hon får en varning.