Kvinnan skulle den 3 juni 2004 få magsäcken avlägsnad på grund av en malign förändring. En CVK skulle läggas vid operationen.
Sedan en ST-läkare misslyckats med att identifiera vena jugularis interna tillkallades en anestesiolog. Hon skulle lägga katetern med Seldingerteknik – efter att ha identifierat blodkärlet genom nålen för man ned en ledare (guidewire) och tar bort nålen medan ledaren lämnas kvar. Medan man sedan håller i ledarens ände för man på den mjuka kateter som skall lämnas i blodbanan över ledaren. Slutligen drar man ut ledaren.
Efter inläggningen kontrollerade anestesiologen katetern med en spruta. Kontrollen avsåg att koksaltlösning kunde injiceras genom nålen samt att blod inte spontant trycktes upp i sprutan. Det sistnämnda kan ske om katetern av misstag lagts i den till den aktuella halsvenen motsvarande artären.
Man upptäckte dock att vätska inte kunde infunderas genom katetern. Dessutom visade en blodgasanalys ett mycket högt syreinnehåll. Anestesiologen gjorde en ny kontroll med injektion av koksaltlösning och verifiering att blod inte spontant trycktes tillbaka till sprutan. Vätskeinfusionen fungerade ändå inte. Efter att ha fastställt en betydande skillnad i syresättning mellan perifert venblod och det ur katetern dragna blodet, bedömde anestesiologen att katetern inte låg som avsett utan i carotis interna-artären.
Fick hjärninfarkt
Katetern avlägsnades och ST-läkaren komprimerade på halsen under ca tio minuter. Man upptäckte att ledaren satt kvar i katetern. En välfungerande central kateter anbringades därefter av ST-läkaren via en annan ven på halsen.
18 timmar senare konstaterades att patientens vänstra mungipa hängde, och att hon var slapp i vänster arm och ben. En datortomografiundersökning visade en högersidig hjärninfarkt. Patienten anmälde anestesiologen för att ha orsakat stroken. Hon var fortfarande, två år efter ingreppet, arbetsoförmögen.
Ansvarsnämnden läste patientens journal samt Socialstyrelsens utredning i Lex Maria-ärendet. Anestesiologen hänvisade till sitt yttrande i den utredningen. Där berättade hon att patienten den 3 juni 2004 genomgick gastrektomi med esofagojejunostomi. Peropertivt skulle hon få en CVK för bland annat mätning av centrala ventrycket och postoperativ vätsketillförsel. Hon var sövd och låg tippad med huvudet nedåt.
Lossnad vävnadsbit eller luft
Då underläkaren försökt tre gånger att sticka i vena jugularis interna på höger sida tog anestesiologen över. Hon stack under palpation av arteria carotis lateralt om kärlet, och kom in i ett blodkärl. Ledaren fördes in, och hon dilaterade punktionsstället med dilatatorn och katetern fördes in över ledaren.
Rutinmässigt borde hon ha tagit ut ledaren samtidigt som katetern fördes in, uppgav anestesiologen. I efterhand kunde hon inte erinra sig hur hon hade hanterat ledaren i denna kateter och kunde alltså inte utesluta att hon glömt den.
Socialstyrelsen bedömde att patienten fick en allvarlig neurologisk skada, sannolikt orsakad av katererinläggningen. Skadans prognos var oklar. Cirkulationsstörningen i hjärnan med infarcering som följd hade sannolikt orsakats av en lossnad vävnadsbit från kärlväggen, alternativt av att luft kommit in i blodkärlet vid den accidentella placeringen av katetern i artären.
Vid inläggningen fördröjdes upptäckten av komplikationen av att ledaren inte hade avlägsnats ur katetern. Under tiden manipulerades katetern upprepade gånger.
Avstämning av instrument bör ingå
Inläggning har samma status som ett mindre ingrepp med steriluppdukning av nödvändig utrustning. Det bör därför ingå en avstämning efter inläggning av använda instrument.
Vid hantering av arteriella katetrar är det extra noga med kontroll av att ingen luft följer med in i kärlet, då det omedelbart kan ge upphov till embolier med störd cirkulation som följd, underströk Socialstyrelsen.
Den läkare som ansvarar för inläggning av kateter skall själv förvissa sig om fullgod och komplikationsfri funktion innan inläggningen anses avslutad.
Den ansvariga anestesiologen kan inte undgå kritik för bristande noggrannhet och uppföljning vid inläggande av den centrala katetern.
Den verksamhetsansvariga förväntas gå igenom händelsen på kliniken i lämpligt forum samt aktualisera gällande rutiner för inläggning och handhavande av centrala venkatetrar.
Ansvarsnämnden menar att indikationen för central venkateter var helt korrekt. I detta fall har dock två fel begåtts, då katetern först sattes i artären och ledaren sedan lämnades kvar.
Vanligen ligger vena jugularis interna omedelbart utanför artären, som ofta kan kännas genom huden och därmed tjäna som ytterligare ett riktmärke för punktionen. Ibland kan dock artären inte kännas tydligt.
Det finns även anatomiska avvikelser och det förekommer att en central venkateter, som avsetts läggas i jugularis interna-venen, i stället hamnar i artären. Det finns inget som indikerar att misstaget i detta fall skulle ha orsakats av oskicklighet från anestesiologens sida. Ingen kritik kan således riktas mot att katetern i stället för att sättas i vena jugularis interna av misstag sattes i motsvarande artär.
Bristande noggrannhet och uppföljning
När ledaren avlägsnas efter inläggning av en central venkateter blir det i normalfallet uppenbart om ett felaktigt, arteriellt läge föreligger. Här har anestesiologen inte avlägsnat ledaren. Att ledaren lämnades kvar ledde även till tidsutdräkt innan det intraarteriella kateterläget identifierades.
Anestesiologen kritiseras för bristande noggrannhet och uppföljning, som medfört att hon underlåtit att avlägsna ledaren. Hon får en varning. n
