Kvinnor som tidigare förlösts med kejsarsnitt riskgrupp vid påföljande vaginal förlossning

Den 31-åriga kvinnan hade två år tidigare förlösts med kejsarsnitt på indikationen värksvaghet. Hon väntade sitt andra barn med beräknad förlossning den 7 april. Hon var bekymrad inför förlossningen och gick på samtal under graviditeten. Hon planerades för vaginal förlossning.
Den 29 mars kl 01.20, i graviditetsvecka 38+4, kom hon till förlossningen med spontana värkar. Cervix var öppen 2 cm och man bedömde att förlossningen inte var igång varför hon fick morfin för att vila. Hon kunde inte sova på grund av smärtsamma kontraktioner och kl 05.21 gjordes amniotomi. Epiduralbedövning lades kl 05.55. Värkstimulerande dropp sattes kl 07.55.
Övervakningskurvan var fram till 11-tiden normal, men från kl 11.10 sågs fosterljudsnedgångar på CTG. Kl 12.05 var cervix helt öppen. Patienten blödde rikligare än normalt. Blödningen uppskattades till cirka 100 ml. Omedelbart därefter uppstod problem med att registrera fosterljuden och man bytte skalpelektrod.

Fick bestående svår CP-skada
Kl 12.20 bedömdes CTG som misstänkt patologiskt. Man misstänkte att det var mammans puls som registrerades och inte fostrets. Kl 12.45 började kvinnan krysta; samtidigt kom det blodblandat fostervatten. På indikationen värksvaghet lades kl 12.54 en sugklocka. Extraktionen var tung. Med hjälp av yttre press och sammanlagt åtta dragningar framföddes huvudet kl 13.13.
En skulderdystoci stoppade upp förlossningen och barnet, en flicka, föddes kl 13.18. Hon var svårt medtagen och fick Apgar 0, 4, 4. I navelsträngsblod uppmättes pH till 6,7. Flickan fick en bestående svår CP-skada.
Kl 15.40 hade kvinnan inte kissat efter förlossningen och vid tappning kom ingen urin, bara blod. På misstanke om blåsruptur opererades kvinnan kl 19.00. Vid operationen identifierades en uterusruptur på 8–10 cm i det gamla ärret. Ingen blåsskada kunde identifieras.
Ett dygn efter operationen misstänkte man att det möjligen också fanns en blåsskada då kvinnan hade läckage via slidan. Röntgen verifierade senare en fistel mellan urinblåsan och slidan. En operation planerades av urolog.
Kvinnan anmälde förlossningsläkaren för att beslutet om att använda sugklocka i stället för kejsarsnitt resulterade i att dottern fick diagnosen »svår CP«.
Ansvarsnämnden läste patientens journal och ett yttrande från förlossningsläkaren samt Socialstyrelsens beslut avseende en Lex Maria-anmälan.
Förlossningsläkaren bestred att hon gjort fel och hänvisade bland annat till sitt yttrande i Lex Mariaärendet.
Hon trodde sig minnas att de vid undersökningen strax efter klockan 11 förde en diskussion om att avbryta den vaginala förlossningen och i stället avsluta förlossningen med kejsarsnitt. I samförstånd med föräldrarna beslutades att avvakta en timme och därefter göra en ny bedömning. Denna gjordes, förlossningen hade gått bra framåt.
Däremot kunde hon inte erinra sig att föräldrarna senare skulle ha bett om kejsarsnitt i stället för förlossning med sugklocka.

Koagler i vagina
Socialstyrelsen påpekade att patienten hade uttryckt stor oro inför förlossningen mot bakgrund av vad hon tidigare upplevt under sin första förlossning. Hon fick komma på samtal med en erfaren förlossningsläkare, och de bestämde att pröva vaginal förlossning men att inte tillåta någon längre latensfas.
Strax efter det att epiduralbedövningen hade lagts gjordes amniotomi och efter cirka en och en halv timme, när modermunnen var öppen sex centimeter, kopplades ett värkstimulerande dropp vilket var en adekvat åtgärd.
Vid en undersökning upptäcktes koagler i vagina motsvarande cirka 100 ml och Socialstyrelsen kunde inte finna några kommenterar eller vilka tankar man hade kring orsaken till denna blödning.
Från kl 12.10 till 12.50, då beslutet togs om att använda sugklocka, var CTG-mönstret mycket svårtolkat och det framgick inte av någon anteckning huruvida de övervägde att kontrollera barnets metabola status med laktat eller pH under denna tid.
CTG-kurvan hade varit svårbedömd och registreringen periodvis otillfredsställande, det hade varit en oförklarlig liten blödning och patienten hade tidigare haft en förlossning som avslutades med ett kejsarsnitt på grund av värksvaghet. Socialstyrelsen ansåg därför att de innan de tog till sugklockan borde kontrollerat barnets metabola status, och den ansvariga läkaren kunde inte undgå kritik för detta.
Socialstyrelsens ansåg dock att den aktuella förlossningen var ytterst svårbedömd och svårhanterlig och anmälde därför inte läkaren till HSAN.

Borde avslutats av läkaren
Användandet av sugklockan blev svår och traumatiskt, det förelåg en uppenbar värksvaghet och vid denna tidpunkt hade kvinnan sannolikt fått en uterusruptur. Barnets huvud framföddes efter åtta dragningar och yttre press.
I barnmorskans utlåtande framkom det att tjänstgörande läkare efter fem till sex egna dragningar överlät den fortsatta extraktionen till barnmorskan. Socialstyrelsen fann detta anmärkningsvärt då det komplicerade ingreppet borde ha avslutats av den erfarna förlossningsläkaren.

Borde registrerats med ultraljud
Ansvarsnämnden konstaterar att kvinnan tidigare förlösts med kejsarsnitt på grund av värksvaghet. Den aktuella graviditeten var normal, men hon hade signalerat stor oro inför förlossningen. Denna var initialt normal men värkstimulerande dropp sattes på grund av dålig progress kl 08.00 och ökades vid 11-tiden.
CTG-kurvan hade då varit normal, men från kl 11.10 visade övervakningskurvan tätare värkar men också variabla decelerationer av fosterljuden. Kl 12.05 tillkallades förlossningsläkaren, som fann att livmoderhalsen var helt öppen. Hon noterade att kvinnan blödde med koagler.
Samtidigt hade de svårt att registrera fosterljuden. De beslutade sig då för att registrera fosterljuden med en yttre registrering. Misstanke fanns att det var moderns puls och inte barnets som registrerats.
Trots osäkerheten om fostrets status avvaktade de och först kl 12.50 lades en sugklocka. Extraktionen var mycket tung. Förlossningen komplicerades av en skulderdystoci.
Från kl 12.10 fanns ingen säker registrering av fosterljuden och ingen objektiv bedömning av fostrets status med skalpblodprov. Vid tveksamhet om man registrerar fostrets eller mammans puls är det regel att fosterhjärtaktiviteten registreras med ultraljud, vilket förlossningsläkaren alltså borde ha gjort.

Uterusruptur kunde inte uteslutas
En blödning med koagler hos en kvinna som tidigare förlösts med kejsarsnitt borde också ha givit en klar signal om att en uterusruptur inte kunde uteslutas.
Med hänsyn till att kunskap om fostrets status saknades var förlossningsläkaren alltför exspektativ i och med att beslut om sugklocka togs först kl 12.50. Kvinnor som tidigare förlösts med kejsarsnitt är en riskgrupp vid påföljande vaginal förlossning, framhåller Ansvarsnämnden.
Uterusruptur är en diagnos som kan vara svår att ställa då kvinnan är effektivt smärtlindrad. En färsk vaginal blödning samtidigt med en fosterljudspåverkan är dock tillräckliga symtom för att uterusruptur skall misstänkas. Det är synnerligen allvarligt att de inte försökte få information om fostrets hjärtfrekvens.
Förlossningsläkaren får en varning.