När flickan kom till vårdcentral den 18 maj 2005 noterade distriktsläkaren att hon hade struma och beställde blodprov avseende sköldkörtelfunktion. Värdena för sköldkörtelhormonerna T3 och T4 var normala, men TSH-värdet var lätt förhöjt (7,2).
I februari 2006 togs nya prov, och vid undersökning den 16 februari fann distriktsläkaren en oöm, förstorad sköldkörtel. Provsvaren visade normala värden för T3 och T4, men TSH-värdet var 21, klart över den övre referensgränsen.
Distriktsläkaren rådfrågade per brev en endokrinolog vid sjukhuset. Han fick rådet att bestämma antikroppar mot TPO (tyreoperoxidas) samt, om det var förhöjt, att behandla med Levaxin.
Han fick också rådet att om sköldkörteln efter insatt behandling alltjämt var förstorad och särskilt om den var ojämnt förstorad med resistens skulle punktion och/eller tyreoideaskintigrafi göras.
När TPO-värdet den 17 mars var extremt högt (2 508), beställde han tyreoideaskintigrafi, som visade ett jämnt fördelat upptag motsvarande den förstorade sköldkörteln. I remissvaret den 15 juni angavs även att spårjodundersökning kunde vara av värde. I juli sattes Levaxin samt Behepan in av en annan läkare.
Flickan anmälde distriktsläkaren för bland annat uteblivna eller felaktiga svar på prov samt utebliven uppföljning och behandling.


Sköldkörteln ordentligt förstorad
Ansvarsnämnden läste flickans journal och tog in yttrande av distriktsläkaren.
Då patienten sökte akut för besvär med hörsel och urinvägar i maj 2005, konstaterades att hon hade en förstorad sköldkörtel. Prov vid detta tillfälle visade normalt T3 och T4, marginellt förhöjt TSH (7,2). Då patienten inte hade några symtom på hypotyreos, fanns ingen anledning till åtgärd, ansåg läkaren.
I februari 2006 ringde patienten med önskemål om att få ta sköldkörtelprov. Hon hade symtom i form av trötthet och svullnad kring struphuvudet och fick därför en tid den 16 februari för kontroll av sköldkörteln. Hon beskrev att sköldkörteln vuxit sista månaden. Sköldkörteln var vid detta tillfälle ordentligt förstorad men inte ömmande.
Nya prov visade tecken på lindrig underfunktion av sköldkörteln. T3 och T4 var normala men TSH 21.
En endokrinolog på sjukhuset gav rådet att kontrollera TPO-antikroppar och att behandling skulle sättas in om dessa var förhöjda och TSH över 10.
Endokrinologen gav även anvisningar för eventuell vidare utredning med punktion/tyreoideaskintigrafi. Remiss skickades för tyreoideaskintigrafi och patienten informerades per brev. Den 17 mars togs prov, som visade stegrade TPO-antikroppar.
Patienten fick besked om proven per telefon. Skintigrafisvaret avvaktades innan nästa åtgärd vidtogs. Denna undersökning utfördes den 31 maj och visade en generellt förstorad sköldkörtel med diffust upptag på båda sidorna.
Den läkare som skrev svaret ansåg att spårprov skulle vara värt att göra. Då detta svar nådde vårdcentralen var distriktsläkaren sjukskriven, varför en andra läkare informerade patienten om svaret och skrev ny remiss för spårprov.
Den 22 juni hade dock en tredje läkare telefonkontakt med patienten. Han ordnade snart återbesök för ställningstagande till om Levaxin skulle sättas in och för allmän information.


Träffade en fjärde läkare
Den 3 juli träffade patienten en fjärde läkare, en korttidsvikarie. Levaxin sattes in i dosen 50 mikrogram med planerad höjning efter två veckor. Kontrollprov beställdes efter två månader. Då togs förnyade prov, som fortfarande visade normala halter av T3 och T4. TSH hade sjunkit till 11.
Sköldkörteln beskrevs som symmetriskt förstorad med mjuk konsistens. Då TSH sjunkit kunde man kanske ändå spekulera i att patienten lidit av en övergående inflammation i sköldkörteln med lindrig underfunktion.
Levaxinbehandlingen var ändock motiverad, med tanke på de höga halterna av TPO-antikroppar. Att patienten skulle ha lidit kroppslig skada av den fördröjda insättningen av Levaxin ansåg distriktsläkaren helt uteslutet.
Patienten hade efter varje undersökning informerats, antingen per telefon eller brev. Uppföljning hade skett, men på grund av distriktsläkarens sjukskrivning hade kontinuitet inte kunnat erbjudas. Att tre andra doktorer blev inblandade berodde både på läkarbrist och semestertider.
Distriktsläkaren bestred därför anmärkningarna om »inget svar på prover, ingen uppföljning, dåligt bemötande, felaktigt svar på prover«.
Han godtog dock anmärkningen att behandlingen kunde ha insatts tidigare. Fördröjningen förklarades av endokrinologspecialistens föreslagna kompletterande utredning, hävdade han.

Vidtog ingen åtgärd
Ansvarsnämnden menar att svaret på provtagningen den 18 maj 2005 inte tydde på att flickan redan då led av hypotyreos. TSH-värdet låg över övre referensnivån, vilket i sig inte måste betyda att sjukdom förelåg, men distriktsläkaren borde ändå ha informerat flickan om det avvikande provet och beslutat om kontroll av TPO eller förnyat TSH-prov efter några månader. I stället vidtog han ingen åtgärd.
Då patienten i februari 2006 tog kontakt med vårdcentralen uppvisade hon på nytt förstorad sköldkörtel och ett mycket högt TPO-värde, klara tecken på Hashimoto-tyreoidit.
Så snart svaret på TPO-undersökningen förelåg, borde patienten ha ordinerats Levaxin, då hon sannolikt var på väg att utveckla underfunktion av sköldkörteln. Distriktsläkaren missförstod dock råden han fått från endokrinologen och beställde tyreoideascintigrafi, vilket var en onödig åtgärd.
Av senare undersökning framgår att sköldkörtelförstoringen var symmetrisk och mjuk, och således inte tydde på tumörsjukdom.
Distriktsläkaren har dock inte gjort en tillräckligt utförlig anamnesupptagning med avseende på eventuell underfunktion av sköldkörteln, och han har heller inte beskrivit sköldkörtelförstoringen närmare.


Ett svårt område
Han har genom bristerna i information, diagnostik och uppföljning fördröjt adekvat behandling. Även om de råd han fick av endokrinologen på sjukhuset till viss del var svårtolkade, och sköldkörtelsjukdomar är ett svårt område, kan felen i handläggningen varken anses som ringa eller ursäktliga.
Han får en erinran. n