Inte fel att avstå från TEE

Mannen fick i mars 2003 ihållande feber (vi berättade om fallet i nr 44/2005). I primärvården kunde man inte hitta någon orsak till febern. Den 26 april lades han in på Kungälvs sjukhus där man konstaterade aortainsufficiens samt förhöjt CRP och SR. Analys med elektrofores visade en akutreaktion.
Han fick antibiotika och skrevs ut den 29 april med planerad telefontid och kontroll av infektionsprov inom ett par veckor. Han mådde då bra och infektionsprov var normaliserade.
Eftersom han ett år senare blivit trött och besvärades av nattlig andfåddhet fick han via vårdcentralen telefontid samt återbesök med ultraljud till Karin Davidsson. Han avbeställde återbesöket.
Senare remitterades han till Uddevalla sjukhus. Ultraljud visade ytterligare försämrad klaffunktion. Och kranskärlsröntgen visade ett trångt område i kranskärlet. I mars 2005 sattes han upp för klaff- och kranskärlsoperation.
Han anmälde Karin Davidsson för felbehandling den 26–29 april 2003.

»Borde misstänkt endocarditis lenta«
Ansvarsnämnden konstaterade att EKG utfördes. Karin Davidsson borde även ha föranstaltat om en noggrannare undersökning med TEE (transesofagealt ultraljud) för att bättre kunna bedöma om det fanns några endokarditför-

ändringar på aortaklaffarna. En månads trötthet med feber kombinerat med blåsljud, förhöjda infektionsparametrar och lågt Hb borde ha ingett starka misstankar om endocarditis lenta.
Ansvarsnämnden menade att penicillinbehandlingen inte var adekvat. Patienten hade oklar feber, förstorad väns-
terkammare och en aortainsufficiens av grad 2/4. Han borde ha följts upp både med hänsyn till febern och klaffelet. Karin Davidsson fick en erinran.
Hon överklagade beslutet och påpekade att endokardit ska övervägas hos en person med klaffel och oklar feber. Dessa personer kan emellertid drabbas av andra febertillstånd.
Patienten hade haft växlande feber i 3–4 veckor. Enligt journalen hade han sväljningsbesvär, tjockhetskänsla i halsen, halsont, tjockt segt slem, kraftig rodnad över tonsiller och gombågar samt andnings- och rörelsekorrelerade bröstsmärtor. Han hade måttligt förhöjda infektionsprov samt måttlig feber.
Symtomen kan förutom endokardit även tala för någon spridd luftvägsinfektion, pleurit- eller perimyokarditretning.

Inga nya allvarliga symtom
Efter två dagars observation hade inga nya allvarliga symtom tillstött. Febern hade sakta gått ner. Över hjärtat hördes liksom tidigare ett blåsljud, varför ett TTE (transtorakalt ultraljud) gjordes. Det visade ett måttligt läckage i aortaklaffen men bibehållen pumpförmåga.
Det fanns inga tecken på akut eller tidigare hjärtinfarkt. Inte heller fanns något som talade för en infektion i hjärtklaffarna.
Den 29 april var patientens tillstånd bättre. Efter nya prov bedömde Karin Davidsson att endokardit var mindre sannolik och beslutade att avstå från TEE och ytterligare utredning. Det var inte heller läge för att rekommendera klaffoperation.
Efter provtagning 14 dagar senare uppgav patienten för en ST-läkare att han var helt återställd.

Administrativa rutinproblem
På grund av olyckliga omständigheter och administrativa rutinproblem brast det i den planerade uppföljningen och patienten bokades inte till Karin Davidsson utan till en ST-läkare utan djupare kännedom om fallet.
Karin Davidsson uppgav även att hon ungefär ett år senare erbjöd patienten ett återbesök med en ny ultraljudsundersökning. Tyvärr avbokade patienten den tiden och fördröjde kanske därmed klaffoperationen ett halvår.
Socialstyrelsen tillstyrkte överklagandet och påpekade bland annat att Karin Davidsson under vårdtiden hade beaktat att patienten kunde ha drabbats av endokardit.
Eftersom undersökningarna med TTE, blododlingar och sjunkande infektionsparametrar inte talade för att patienten hade någon påverkan på sina hjärtklaffar menade Socialstyrelsen att det inte var fel att man inte gjorde TEE.
I en telefonkontakt med en underläkare på sjukhuset som skrev ut honom uppgav patienten att han kände sig helt återställd. Han uppmanades också att söka igen om han blev sämre.
Försämringen av patientens hjärtfunktion diagnostiserades ca 1,5 år efter intagningen på Kungälvs sjukhus. Det gick inte säkert att fastställa när försämringen skedde och om den kunde ha berott på att patienten under mellantiden drabbats av en hjärtinfarkt, något som framgick vid en ultraljudsundersökning. Under vårdtiden i april 2003 hade man kontrollerat att han inte hade drabbats av någon hjärtinfarkt.
Länsrätten påpekar att Ansvarsnämnden i sitt beslut ansåg att Karin Davidsson borde ha gjort en noggrannare undersökning med TEE för att bättre kunna bedöma om det fanns några endokarditförändringar på aortaklaffarna. Vidare menade Ansvarsnämnden att patienten skulle ha följts upp med hänsyn till febern och klaffelet.
Karin Davidsson har uppgett att hon hela vårdtiden beaktade att patienten kunde ha drabbats av endokardit. Undersökningen med transtorakalt ultraljud, blododlingar och sjunkande infektionsparametrar talade emellertid inte för att han hade någon påverkan på sina hjärtklaffar. Hon ansåg därför att det saknades hållpunkter för endokardit och beslutade avstå från TEE. I stället ville hon aktivt avvakta det fortsatta sjukdomsförloppet.
Det var inte fel att inte göra TEE, menar länsrätten.

Oklara rutiner
Länsrätten framhåller att det var oklara administrativa rutiner på sjukhuset som ledde till att den planerade uppföljningen av patienten gjordes av en underläkare och inte av Karin Davidsson själv.
När patienten ett år senare hade kontakt med henne erbjöds han tid för uppföljning med ultraljud som han sedan själv avbeställde. För detta kan inte Karin Davidsson lastas. Hennes erinran från Ansvarsnämnden undanröjs. n