En 76-årig man hade Parkinsons sjukdom och polymyalgia rheumatica. Den 14 december 2004 sökte han distriktsläkaren. Han berättade om ömhet till vänster i bröstkorgen och lufthunger i samband med dans en vecka tidigare. Distriktsläkaren undersökte patienten och ordinerade ett EKG, som var invändningsfritt.
Han misstänkte kranskärlssjukdom och skrev ut nitroglycerinpreparat. Vid återbesök den 10 januari 2005 berättade patienten att preparatet inte hjälpte nämnvärt. Han hade fortsatta besvär från bröstet och med lufthunger. Distriktsläkaren bedömde att det inte rörde sig om kärlkramp.
Den 25 januari fick mannen en hjärtinfarkt och avled senare. Hans barn anmälde distriktsläkaren.


»Inga belägg för hjärtsjukdom«
Ansvarsnämnden läste patientens journal och tog in yttrande av distriktsläkaren, som bestred att han gjort fel.
Han berättade att han den 14 december 2004 undersökte patienten. Symtomen då denne veckan innan dansade var ospecifika och talade inte entydigt för exempelvis ansträngningsutlöst kärlkramp.
Här fanns flera differentialdiagnoser att fundera över hos en 76-årig man med Parkinsons sjukdom och PMR. Ändå var det värt att pröva Nitromex vid eventuella kommande bröstsmärtor för att efter julhelgerna göra en utvärdering.
Vid deras uppföljande samtal den 10 januari framkom heller inget som talade för ansträngningsutlöst kärlkramp. Patienten hade prövat 1 eller 2 tabletter Nitromex, men »märkte ingen skillnad«. Det har inte funnits några belägg för att patienten skulle ha lidit av någon hjärtsjukdom.
Att det skulle ha funnits ett samband mellan episoden i början av december 2004, då patienten dansade, och den senare infarkten var absolut ingen självklarhet, ansåg distriktsläkaren.
Ansvarsnämnden bad om yttrande från Socialstyrelsen i fråga om distriktsläkarens handlande kunde anses strida mot vetenskap och beprövad erfarenhet.
Socialstyrelsen påpekade att journalanteckningarna om patientens sjukhistoria var knapphändiga . Läkaren gav till exempel inte några detaljer i vad avseende patienten kände sig trött och gjorde inte heller någon närmare analys av bröstsmärtan och andfåddheten.


Socialstyrelsen ville fria
I de undersökningar, inklusive EKG, som läkaren företog, och som enligt Socialstyrelsens bedömning var tillfyllest, framkom inget avvikande. Då några entydiga tecken på kärlkramp eller hjärtsjukdom inte framkom gjorde läkaren den rimliga bedömningen att besvären med största sannolikhet inte var orsakade av kärlkramp.
Socialstyrelsen menade att det som senare hände inte med säkerhet hade samband med de symtom som patienten hade beskrivit för läkaren.
Även om läkaren hade misstänkt och initierat en utredning av möjlig bakomliggande kärlkramp, hade detta med all sannolikhet inte påverkat händelseutvecklingen.
Det fanns inte något som tydde på att läkaren inte hade handlat i enlighet med vetenskap och beprövad erfarenhet.
Ansvarsnämnden påpekar att distriktsläkaren har underlåtit att närmare penetrera patientens trötthet, andfåddhet och bröstsmärtor. Detta är väsentligt för att kunna bilda sig en uppfattning om orsaken till besvären.
Vilo-EKG var utan anmärkning. Distriktsläkaren misstänkte angina pectoris och förskrev nitropreparat, men han påbörjade trots sin misstanke ingen ytterligare utredning.
I litteraturen uppges att ca 75 procent av patienter med angina pectoris har ett normalt vilo-EKG. Detta kan alltså inte tas till intäkt för att patienten inte har ischemisk hjärtsjukdom.
Nitroglycerinmedicineringen hade tveksam effekt på patientens besvär, vilket distriktsläkaren tolkade som att ischemisk hjärtsjukdom kunde uteslutas.


»Skulle få vittgående konsekvenser«
Socialstyrelsens bedömning att det är i enlighet med vetenskap och beprövad erfarenhet att på basen av en ofullständig sjukhistoria, ett normalt vilo-EKG och en tveksam effekt av nitropreparat utesluta ischemisk hjärtsjukdom skulle som prejudikat få vittgående konsekvenser.
Ansvarsnämnden delar inte denna uppfattning. Distriktsläkaren har av oaktsamhet inte fullgjort sina skyldigheter och han får därför en erinran.
Dock är Ansvarsnämndens nämnd, som avgör ärenden där disciplinpåföljd kan bli aktuell, inte enig. Dess ordförande Lars-Åke Johnsson, som är jurist, vill fria läkaren med hänsyn till den rättspraxis som har utvecklats när besluten överklagas. Han skriver bland annat:
»I sitt yttrande i ärendet har Socialstyrelsen anfört att det inte finns något som tyder på att distriktsläkaren handlat i strid mot vetenskap och beprövad erfarenhet.
Såväl Ansvarsnämndens föredragande läkare som majoriteten av ledamöterna har däremot gjort den medicinska bedömningen att hans handläggning inte varit förenlig med denna grundläggande handlingsregel för läkare.
Med hänsyn till den rättspraxis som utvecklats vid överprövning av Ansvarsnämndens beslut, finner jag – i det läget att de båda myndigheterna har så olika uppfattning i den centrala sakfrågan – det inte vara rimligt att ålägga distriktsläkaren någon disciplinpåföljd. Enligt min mening bör därför anmälan lämnas utan åtgärd.«