Pojken insjuknade den 1 maj 2006 i hög feber med snuva, hosta och något lös avföring. Han undersöktes den 4 maj vid ett sjukhus. Tillståndet bedömdes som trolig viros och han fick gå hem för att återkomma nästa dag för ny bedömning. Nästa dag var bilden oförändrad, frånsett ökad slöhet. Han blev inlagd.
Den 9 maj drabbades han av kramper och fördes till ett barnsjukhus. Den 15 maj återkom han och skrevs sedan ut till hemmet den 19 maj. Han visade då tecken på en grav hörselskada på vänster öra.
Pojkens föräldrar anmälde personal vid det första sjukhuset. De hävdade bland mycket annat att ett ryggmärgsprov på barnsjukhuset visade att sonen hade hjärnhinneinflammation.


»Möjligen vattkoppor«
Ansvarsnämnden läste patientjournalen och ett Lex Maria-beslut av Socialstyrelsen samt yttranden av barnmedicinaren och en bakjour.
Barnmedicinaren berättade att han träffade patienten första gången den 4 maj då denne kommit in akut på grund av feber, som hade varat i drygt två dygn.
Han fann inga tecken på bakteriell infektion. Pojken hade snuvsymtom och CRP var 46. Bedömningen blev virusinfektion. Möjligtvis kunde det vara debut av vattkoppor då en bror nyligen tillfrisknat från en sådan infektion. Observation på sjukhus ansågs inte nödvändig.
Han gav råd om febernedsättande samt framför allt att pojken skulle återkomma, akut om något nytt skulle tillstöta oavsett tidpunkt på dygnet eller dagen därpå om febern höll i sig. Någon snabb CRP-stegring från 30 till 46 kände han inte till vid den undersökningen.
Nästa dag undersökte han pojken igen då denne hade fortsatt feber och tilltagande slöhet. Man fick i pojken vätska, så ingen dehydreringssituation förelåg.
I status fann barnmedicinaren ingen säker orsak till febern och ordinerade därför nya infektionsprov där CRP ökat till 214. Lungröntgen beställdes för att se om en eventuell lunginflammation förelåg då pojken hade lite snuva och hosta.
Han avrapporterade pojken till avdelningsläkare samt till bakjouren efter det att pojken skrivits in på infektionskliniken på grund av vattkoppsinkubationen och berättade att lungröntgen och blododling var ordinerade, liksom Zinacef.
Bakjouren frias varför vi bara tar med honom mycket kort. Han uppgav bland mycket annat att CRP sjönk till 85 den 8 maj och 46 dagen därpå. Vita blodkropparna normaliserades.
Blododlingen visade växt av pneumokockbakterier. Pojkens tillstånd stämde då väl överens med blodförgiftning. Bakjouren ordinerade ingen provtagning från ryggmärgsvätskan. Han ansåg inte att pojken visade symtom på hjärnhinneinflammation.
Inte heller hade denne en så svår septisk sjukdomsbild att detta i sig skulle motivera en lumbalpunktion. Bakjouren hävdade att pojkens hjärhinneinflammation aldrig hann utvecklas fulminant på grund av insatt antibiotikaterapi.
Socialstyrelsen menade att beslutet att skicka hem barnet efter det första besöket med uppmaningen att återkomma snarast om febern kvarstod eller barnets allmäntillstånd försämrades inte kunde kritiseras. Då barnet återkom misstänktes bakteriell infektion och då insatt behandling med vätska och antibiotika efter provtagning och blododling samt röntgenundersökning var också korrekt.


»Barnet inte svårt allmänpåverkat«
Då man den 7 maj fick odlingssvar, som visade växt av pneumokocker byttes antibiotika till bensylpenicillin, vilket var en adekvat åtgärd då resistensbestämning visade känslighet för detta preparat. Infektionsparametrar kan ofta stiga initialt trots adekvat behandling, men de sjunkande infektionsparametrarna från den 8 maj visade att den bakteriella infektionen var under kontroll.
Lumbalpunktion ska utföras vid stark misstanke om sepsis och ett kraftigt allmänpåverkat barn eller vid andra tecken på hjärnpåverkan.
Här var barnet inte svårt allmänpåverkat och inga fynd tydde på hjärnpåverkan. Det kan därför inte anses vara fel att inte göra lumbalpunktion. Denna undersökning utfördes korrekt då barnet visade tecken på hjärnpåverkan i form av kramper. Svaret på undersökningen av hjärnvätskan (likvor) pekade på viruspåverkan och antiviral behandling sattes in. Provtagning kunde inte påvisa specifikt virus eller annat agens som orsak till cellökningen i likvor.


Känd och ökad risk
Beslutet att vårda barnet på infektionsklinik på grund av misstanke om inkubation med vattkoppsvirus, vilket senare visade sig vara riktigt, kan inte kritiseras. Dock borde, i vart fall då diagnosen sepsis ställts den 7 maj, övervakningen ha skärpts.
Utlokalisering av patienter, det vill säga vård på annan vårdavdelning än moderkliniken, utgör en både känd och ökad risk. Speciellt hos små barn kan en försämring inträffa snabbt och vana vid övervakning och varningssignaler är viktigt vid dessa tillstånd.
Medicinering och provtagning får inte fördröjas i onödan, särskilt inte vid svåra sjukdomar som sepsis. Vid dessa tillstånd är antibiotikabehandlingen särskilt viktig och givna ordinationer ska utföras med rätt preparat, rätt dos, rätt administrationssätt och på rätt tid.


Rutinerna bör ses över
Barn med allvarliga sjukdomar utgör en avsevärd stress för föräldrarna och dessa kan därför inte göras, eller bibringas uppfattningen att de är, ansvariga för barnets övervakning. Här borde personal vana vid vård av svårt sjuka barn ha svarat för omvårdnaden även på infektionskliniken och kontrollen från barnklinikens läkare varit tätare. Vid svårare allmänpåverkan bör intensivvård övervägas.
Socialstyrelsen anser således att rutiner för övervakning och samarbete vid vård av utlokaliserade patienter med allvarliga sjukdomar bör ses över.
De brister som Socialstyrelsen här pekat på kan inte bedömas ha påverkat utgången av sjukdomen i detta fall men utgör inte desto mindre ett förbättringsområde för både patientsäkerheten och kvaliteten i omhändertagandet av både patient och anhöriga.


Bör lumbalpunkteras
Ansvarsnämnden – djupt oenig, se nästa artikel – konstaterar att när pojken undersöktes den 4 maj hade han 39 graders feber och var gnällig, men i övrigt opåverkad. Vita blodkroppar var förhöjda som vid bakteriell infektion, CRP var 46. Även om provsvaren tydde på bakteriell infektion, var det inte fel att avvakta och råda föräldrarna att återkomma nästa dag om febern inte gick ned.
Nästa dag kvarstod febern och föräldrarna hade märkt tilltagande slöhet och nedsatt sugförmåga vid amning. Vid undersökning verkade pojken irritabel. CRP hade gått upp till 245, vilket tydde på en svår infektion. Snuva och hosta talade för luftvägsinfektion, men några tydliga tecken på komplikation till sådan infektion fanns inte. Pojkens slöhet, nedsatta sugförmåga och irritabilitet borde ha väckt misstanke om möjlig meningit. Denna misstanke har sannolikt inte väckts hos barnmedicinaren, eftersom han inte kommenterat fontanellspänning och nackstelhet, vilket är en brist. Ett fyra månader gammalt barn med denna bild bör lumbalpunkteras.
Barnmedicinaren misstänkte i stället lunginflammation och beställde röntgen av lungorna, lät göra blod- och urinodling samt ordinerade antibiotika. Den ordinerade dosen var dock lägre än den som används vid behandling av sepsis och/eller meningit.


Borde övervägt meningit
Barnmedicinaren borde ha övervägt möjligheten att pojken drabbats av meningit och vidtagit åtgärder för att utesluta eller fastställa denna diagnos. För det fall han valt att avvakta med att utföra lumbalpunktion, borde han till bakjouren ha rapporterat att pojken skulle observeras med tanke på eventuell bakteriell meningit.
Socialstyrelsen skrev att »Lumbalpunktion ska utföras vid stark misstanke om sepsis och kraftig allmänpåverkan eller vid andra tecken på hjärnpåverkan. I aktuell händelse var barnet inte svårt allmänpåverkat och inga fynd tydande på hjärnpåverkan kunde påvisas. Det kan vid dessa omständigheter inte anses fel att inte göra lumbalpunktion«.
Ansvarsnämnden ställer sig frågande till denna skrivning. Bakteriell meningit är en allvarlig sjukdom. Ju längre tid det går innan behandling sätts in, desto större risk är det för kvarstående men i form av skador i hjärnan. Vid ringa misstanke om meningit måste en patient observeras för att vid försämring ta ställning till lumbalpunktion. Om det finns misstanke om att en patient kan ha bakteriell meningit ska lumbalpunktion utföras.


Vidare indikation i denna åldersgrupp
Meningitsymtom i spädbarnsåldern är inte alltid lika typiska som hos äldre barn och vuxna. Irritabilitet och slöhet hos ett högfebrilt spädbarn bör inge misstanke om meningit, även om tydligt ökad fontanellspänning eller nackstelhet inte föreligger. Vid oklar infektion bör därför lumbalpunktion göras på vidare indikation i denna åldersgrupp.
Den 5 maj förelåg skäl att misstänka att pojken kunde ha bakteriell meningit. Barnmedicinaren får en erinran.