Här kan vi endast mycket kort återge delar av deras mycket omfattande argumentering.
Eva Swahn påpekade att patienten under några dagar hade haft anamnes på instabil angina. Detta kamouflerades dock av något som han själv uppfattade som träningsvärk på grund av att han nyligen börjat träna intensivt.
Primärjouren lade dock in honom som hjärtobs, mest därför att patientens bröstsmärtor vid ankomsten släppte på nitroglycerin.
Patienten lades in på vanlig avdelning utan möjlighet till ischemimonitorering. Sannolikt gjordes detta val för att A uppfattade sannolikheten som mycket liten för utveckling av hjärtinfarkt. Hade patienten lagts direkt på IVA med ischemimonitorering och specialutbildad personal hade möjligen sjukdomstillståndet tolkats som ischemiskt utlösta bröstsmärtor i ett tidigare skede.
Nattsjuksköterskan på avdelningen hann ändå ta ett EKG under pågående bröstsmärta. Detta EKG såg och bedömde dock inte primärjouren själv utan accepterade den av sjuksköterskan upplästa datortolkningen av EKG. Om primärjouren hade sett detta EKG och jämfört det med ankomst-EKG hade hon troligen, eller förhoppningsvis, noterat de tydliga tecken på ischemi som detta EKG, som var nr 2 i en seirie om totalt sju, uppvisade.


Otvetydig förändring
EKG nr 2 togs kl 03.57 vid bröstsmärta. Då fanns en otvetydig förändring i aVL jämfört med EKG 1. Här fanns ST-lyft, snarast ST-nedpressning inferiort. ST-formförändring och lyft även i V1–V4. Detta EKG läkarbedömdes alltså inte, utan datortolkningen accepterades.
EKG nr 4 togs kl 11.29, på nytt vid bröstsmärta. Återigen fanns ST-höjning i aVL där också en T-negativitet nu syntes. ST-höjningar även i V1–V3.
EKG nr 5 togs kl 15.46 med klar Q-våg och kvarstående ST-höjning i aVL, I och QS-komplex i V1–V2.
Sammanfattningsvis visade denna EKG-serie utveckling av framväggsinfarkt med utbredning även högt upp lateralt.
Myokardmarkörserien visade redan vid den andra provtagningen på morgonen den 9 september ett stigande värde jämfört med det första värdet.
Detta tillsammans med de under natten återkommande bröstsmärteepisoderna och EKG-förändringarna som nu tolkades även av kardiologen som »icke säkert invändningsfritt«, borde åtminstone i detta läge ha medfört intensivövervakning och behandling som vid instabil kranskärlssjukdom alternativt ST-höjningsinfarkt.
En ny episod med bröstsmärta tillstötte kl 11.25 varvid EKG visade ST-höjning (se EKG nr 4 ovan). Denna ST-höjning noterades av kardiologen, men ändå ordinerades Voltaren.
Fortfarande fanns ingen tanke på pågående infarcering och flyttning av patienten till IVA. Detta ställningstagande dröjde ytterligare ett antal timmar och togs först då markörserien visade tecken på stor myokardskada, kritiserade Eva Swahn.
Vid flyttningen till IVA ansåg en andra kardiolog att för lång tid hade förflutit efter smärtdebut och att EKG-förändringarna var otillräckliga (»ej odiskutabelt patologiska«) för reperfusionsbehandling.
Här förbisågs det faktum att patienten haft upprepade episoder av bröstsmärta efter ankomsten, antydande dynamik i det ischemiska skeendet, och således sannolikt inte haft ett totalockluderat kranskärl hela tiden, hävdade Eva Swahn.


Inte fråga om missad diagnos
Johan Herlitz framhöll att alla som tagit del av detta tragiska fall måste vara överens om att det var olyckligt att tromboshämmande och antiischemisk behandling inte påbörjades tidigare.
Det fanns två tänkbara förklaringar till förseningen. Den ena var brist på kunskap och noggrannhet hos ansvarig vårdpersonal, den andra att förloppet var atypiskt och därigenom försvårade möjligheterna för optimal diagnostik och behandling i ett tidigt skede. Han hävdade att det sistnämnda var det dominerande inslaget.
Han pekade på atypiska och förvillande inslag i patientens tidigare sjukhistoria, förvarningssymtom, smärtförlopp och EKG-utveckling. Han pekade på att även vad gällde de biokemiska markörerna var förloppet atypiskt.
I sin bedömning av vårdpersonalens handläggning menade han att det var uppenbart att de redan från början haft hjärtinfarktdiagnosen i åtanke.
De hade arbetat med två arbetshypoteser, dels muskuloskeletal eller atypisk bröstsmärta, och dels akut koronart syndrom. Det handlade alltså inte om någon missad diagnos utan hela tiden om differentialdiagnostiska överväganden. Man kunde självfallet i efterhand ifrågasätta varför de inte intog en mera aggressiv approach.


Fullständigt försvarbart
Vad Johan Herlitz kunde förstå valde de mot bakgrund av de atypiska smärtorna att vilja ha en klar diagnos innan de satte in behandling. Det var försvarbart, menade han. Det fortsatta kliniska förloppet visade att detta var olyckligt.
Men personalen hade inte handlat mot vetenskap och beprövad erfarenhet, hävdade Johan Herlitz med skärpa.
Han ansåg att handläggningen av patienten var fullständigt försvarbar och att den definitivt inte motiverade någon disciplinär påföljd.


Plan ska hindra upprepning
I ett kompletterande utlåtande berättade Eva Swahn att hennes utlåtande resulterat i en händelseanalys utförd på uppdrag av klinikledningen. Händelseanalysen ledde till att en åtgärdsplan upprättats för att hindra en upprepning av den tragiska händelsen.
Det är ju ett faktum att diagnosen missades under lång tid, varför inte helt adekvata åtgärder vidtogs i tid.
Med ett annorlunda vårdprogram, kopplat med tillräcklig kompetens och erfarenhet, hade denna patient kunnat hanteras på ett annorlunda sätt, vilket möjligen kunde ha förhindrat den tragiska utgången, hävdade hon.