Inte fel göra samtidigt bilateralt refraktivkirurgiskt ingrepp med CLE

Patienten, en 56-årig man, sökte hos ögonläkaren på en privat ögonklinik för kraftig närsynthet. Han opererades i båda ögonen genom linsextraktion med linsprotesimplantation. Under operationen uppstod en ruptur i vänster ögas bakre kapsel.
Vid ett återbesök tre veckor senare konstaterades en omfattande näthinneavlossning med kraftig synnedsättning i vänstra ögat. Patienten remitterades till ett sjukhus där han opererades nästa dag. Han anmälde ögonläkaren.

Den vanliga tekniken vid grå starr
Ansvarsnämnden konstaterade att linsextraktion är den vanliga tekniken vid kirurgisk behandling av grå starr. Operationsindikationen är synnedsättning som påverkar det dagliga livet negativt och upplevs handikappande. Näthinneavlossning är en reell risk vid sådan behandling. Risken ökar väsentligt vid stark närsynthet eller vid den peroperativa komplikationen bakre linskapselbrott.
Vid grå starr är det rimligt att acceptera de riskerna med operationen. I detta fall var operationsindikationen kraftig närsynthet vid full synskärpa med korrektion – en indikation som inte accepteras som sjukvårdande behandling i den samhällsfinansierade sjukvården.
Det handlar om ett avancerat kirurgiskt ingrepp i fullt funktionsdugliga ögon med full synskärpa. Ingreppet – där den enda operationsindikationen är att avhjälpa brytningsfel som alternativ till fortsatt glasögonkorrektion – rymmer allvarliga risker för svåra komplikationer. Det var därför omdömeslöst och en utmaning av komplikationsriskerna att genomföra samtidig intraokulär operation av båda ögonen.
HSAN pekade även på andra fel av ögonläkaren gällande journalföring och information till patienten. Ögonläkaren fick sammantaget en varning.

Var kraftigt närsynt
Han överklagade Ansvarsnämndens fällning och menade bland annat att HSAN hade fel när man påstod att patienten hade full synskärpa. Denne hade en närsynhet om minus 9 dioptrier.
Ögonläkaren konstaterade att HSAN i första hand ansåg att den aktuella behandlingsmetoden, CLE (clear lens extraction), inte ska användas vid närsynthet och att man då underkände en behandlingsmetod som idag torde vara medicinskt vedertagen praxis vid kraftig närsynthet.
Dessutom bedömde HSAN att risken för den komplikation som tillstötte skulle ha samband med att operationen utfördes samtidigt på båda ögonen.

»Ingen udda behandlingsmetod«
Den samhällsfinansierade sjukvården har uteslutit all behandling av närsynthet. Detta har inget att göra med att riskerna skulle överväga nyttan med operationen. Det är inte fråga om en udda behandlingsmetod bara för att den inte bekostas med allmänna medel, ansåg ögonläkaren. Inom privatsjukvården erbjuds den här behandlingen mot närsynthet på ett stort antal kliniker.

Tillfrisknar snabbare
Att båda ögonen i vissa fall opereras samtidigt innebär att tillfrisknandet sker snabbare. Samtidigt föreligger det, enligt flertalet läkare som tillfrågats i det här ärendet, inte några ökade risker med bilateral operation.
Med hänvisning till en kvalitetsindikator från Socialstyrelsen hävdade han att det finns skäl för samtidig operation vid grå starr och att det bedöms utgöra god medicinsk praxis. Det finns från risksynpunkt ingen anledning att se annorlunda på de operationer av samma slag som sker på grund av svår närsynthet.
Ögonläkaren framhöll att risk för näthinneavlossning finns även vid operation av starr och vid flera andra ögonkirurgiska ingrepp. Risken är dock inte stor och inte större vid CLE än vid andra ingrepp.
Socialstyrelsen tog in yttrande av sitt vetenskapliga råd, professor Anders Heijl, och delade dennes uppfattning att ögonläkaren inte hade handlat i strid mot vetenskap och beprövad erfarenhet genom att utföra operationen genom linsextraktion med linsprotesimplantation på båda ögonen(se separat artikel). Socialstyrelsen delade däremot HSANs kritik mot ögonläkaren då det gällde journalföringen.
Länsrätten delar upp fallet i tre delar: informationen, ingreppet och journalföringen.
Det var inte klarlagt vilken information patienten fått inför operationen. alltså kan inte ögonläkaren fällas på den punkten.
I fråga om ingreppet påpekar länsrätten att HSAN bedömde att genomförandet av CLE rymmer allvarliga risker för svåra komplikationer. Därför var det omdömeslöst och en utmaning av komplikationsriskerna att göra samtidig intraokulär operation av patientens båda ögon. Till sitt överklagande har patienten bifogat handlingar som visar att CLE idag erbjuds på flera privata ögonkliniker och privata sjukhus.
Socialstyrelsen har, efter ett yttrande från vetenskapliga rådet Anders Heijl, bedömt att ögonläkaren inte handlade i strid mot vetenskap och beprövad erfarenhet genom att använda den aktuella operationsmetoden, inte heller genom att operera båda ögonen samtidigt.
Länsrätten menar att det inte kan anses visat att CLE skulle vara förenat med sådana risker att ingreppet i sig skulle stå i strid mot vetenskap och beprövad erfarenhet.
Inte heller kan det anses visat att ögonläkaren handlat i strid mot vetenskap och beprövad erfarenhet när han valde att utföra det aktuella ingreppet på patienten. Han ska alltså inte ha någon disciplinpåföljd för detta.
I fråga om journalföringen konstaterar länsrätten att ögonläkarens brister motiverar en disciplinpåföljd. Men med hänsyn till att felet haft liten betydelse för patientens säkerhet får det betraktas som ringa. Alltså frias ögonläkaren även på den punkten.