En 86-årig kvinna hade fått diarré i samband med antibiotikabehandling i september 2005. Den 6 oktober uppsökte hon vårdcentralen på grund av smärta i stolgången och domningar i benen.
Hon undersöktes av en läkare, som antecknade i journalen att patienten hade sökt för blödning från stolgången i mars–april 2005 och att hon blivit proktoskoperad och fått medicin mot hemorrojder. Läkaren fann en misstänkt förändring i ändtarmen och remitterade patienten för fortsatt utredning. Patienten avled den 29 januari 2006.
Hon anmälde en doktor och en distriktsläkare för felbehandling bland annat den 4 mars, samt den 4 och 10 maj 2005. Hon menade att någon ordentlig undersökning inte kunde ha gjorts den 4 mars eftersom man då ställde diagnosen hemorrojder. Rätt diagnos var en tumör, som ställdes efter röntgen den 18 oktober. Rätt diagnos hade fördröjts med cirka sju månader.
Anteckningar saknades
Ansvarsnämnden läste patientjournalen. I den saknades anteckningar från de anmälda besökstillfällena den 4 mars samt den 4 och 10 maj.
Doktorn uppgav att han inte hade tillgång till journalen men att all nödvändig information torde framgå av den. I övrigt hade han inte något att tillägga.
Distriktsläkaren uppgav att det av journalhandlingarna inte framgick när hon varit i kontakt med patienten.
Sedan patienten lämnats tillfälle att yttra sig över utredningen har hennes dotter berättat att modern avlidit och att anmälan vidhålls. Dottern har också undrat om det inte finns några journalanteckningar från den 4 mars samt den 4 och 10 maj 2005.
Verksamhetschefen vid vårdcentralen hänvisade till att patienten enligt anmälan hade besökt vårdcentralen den 4 mars 2005. Enligt deras journalhandlingar hade patienten ankomstregistrerats den dagen för besök hos doktorn. Men det fanns ingen journalanteckning från besöket. Däremot fanns en journalanteckning från den 7 mars då patienten varit i telefonkontakt med doktorn.
Den 4 maj och 10 maj 2005 fanns inte registrerade vare sig som besök eller telefonkontakt med vårdcentralen.
PM om vikten av dokumentation
I vårdcentralens introduktionspärm för nyanställda läkare och vikarier finns PM om vikten av att dokumentera alla kontakter med patienten. Det senaste är upprättat den 19 september 2005. De tidigare dokumenten är tyvärr inte daterade, men är av mycket äldre datum, uppgav verksamhetschefen.
Det finns även ett utdrag ur Patientjournallagen i introduktionspärmen.
Ansvarsnämnden konstaterar att patienten ankomstregistrerats för besök hos doktorn den 4 mars 2005 och att denne förskrivit Xyloproct åt henne den dagen. Hon hade också haft telefonkontakt med honom tre dagar senare. Däremot fanns inga anteckningar om att hon uppsökt eller haft telefonkontakt med vårdcentralen den 4 och 10 maj 2005.
Journal ska föras
Det är således klarlagt att patienten uppsökte doktorn den 4 mars. Han hade dock inte journalfört sin undersökning eller bedömning av henne den dagen. Han hade därigenom av oaktsamhet åsidosatt sina skyldigheter enligt 1 och 3 §§ Patientjournallagen, enligt vilken patientjournal ska föras vid vård av patienter. Han får en varning.
Utredningen har inte kunnat klarlägga om distriktsläkaren haft kontakt med patienten under den tid som avses i anmälan. Anmälan mot henne kan därför inte leda till disciplinpåföljd.
