I det första fallet (HSAN 1983/06) hade en 16-årig pojke under många år haft godartade bentumörer, exostoser, i olika delar av skelettet. Några exostoser hade avlägsnats då de orsakat besvär.
I augusti 2003 undersöktes han på ett universitetssjukhus av en ortoped för bland annat en exostos i vänster bäckenhalvas främre del.
Det bestämdes att man skulle avvakta ett år med vidare utredning och eventuell operation.
Vid en undersökning den 15 september 2004 beställdes röntgenundersökning och datortomografi av bäckenet, och då planerades patienten för operation med enkel förtur. Ortopeden noterade i journalen att operationen borde ske under hösten 2004 och »absolut senast under början av våren nästa år«.
Den 11 januari 2006 beställde man nya röntgenundersökningar, som utfördes den 18 januari. Den 30 januari remitterades patienten till organisationens tumörteam.


Utvecklades till kondrosarkom
Han opererades den 25 april 2006, och man fann då att exostosen i vänster ljumske hade utvecklats till ett kondrosarkom.
Patienten anmälde ortopeden och framhöll bland annat att det, med hänsyn till att en planerad operation inte kommit till stånd, var högst anmärkningsvärt att ortopeden inte tog något initiativ till en kontrollerande undersökning från september 2004 till januari 2006. På grund av den felaktiga behandling han utsatts för hade han lidit följande skador:
– Operationen och efterföljande läkeprocess hade blivit större och mer komplicerad än nödvändigt.
– Operationen innebar skador på nerver, vilket givit bestående känselbortfall i låret.
– Exostosen utvecklades till malignitet med därtill hörande risker.
– Psykisk påfrestning på grund av oro inför operation och potentiella framtida men.


»Hade inte visat malignitetstecken«
Ansvarsnämnden läste patientens journal och yttrande från ortopeden, som ansåg att han inte gjort fel.
Han höll med om att väntetiden blivit alltför lång. Han hade själv flera gånger påpekat för operationskoordinatorn att patienten måste få en tid. Han hade endast fått veta att det inte fanns några operationstider.
Då patienten äntligen kom för en preoperativ bedömning kunde ortopeden konstatera att exostosen i bäckenet hade vuxit till oväntat snabbt.
Han kontaktade därför tumörteamet och bad om hjälp med den fortsatta handläggningen.
Patienten har mängder av exostoser och har opererats för flera av dessa. Tidigare exostoser har inte visat några malignitetstecken, och det fanns inte någonting vid den undersökning som ledde till att patienten anmäldes för operation som talade för någon snabb tillväxt eller malignitetsrisk.
– Med kännedom om utvecklingen skulle möjligen prioriteringen ha varit dubbel förtur, bedömde ortopeden.
Vid tidigare operationstillfällen har patienten fått vänta ännu längre. Då har PAD inte visat tecken på malignitet, och trots den ännu längre tidsutvecklingen har det inte gjorts någon anmälan till HSAN. Det var inte möjligt att förutse att just exostosen i bäckenet skulle utvecklas till malignitet. Han hade för övrigt inte kunnat ta del av det definitiva PAD-svaret från resektatet utan enbart från provexcisionen.
– På kliniken har de opererat närmare 100 patienter med multipla kartilaginära exostoser, och inte i något fall har någon snabb utveckling till kondrosarkom förekommit.
Patienten har kvarvarande exostoser som har bedömts möjligen kräva kirurgi. Huruvida dessa riskerar att utvecklas till sarkom är rimligen alltför tidigt att bedöma, menade ortopeden.


»Medicinska säkerheten äventyras«
– Han beklagade dröjsmålet med operationen och påpekade att han själv upprepade gånger hade försökt få in patienten till operation.
Arbetssituationen vid ortopeden är sådan att de i stort sett saknar möjlighet att bedriva elektiv sjukvård. Detta orsakas av politiska beslut om omorganisation i sjukvården, och i flera fall bedömde han att det har lett till att den medicinska säkerheten äventyras.
Förutom att det drabbar oskyldiga patienter försvåras också arbetssituationen för vårdpersonalen, hävdade ortopeden.
Skälet till att någon ny klinisk undersökning inte gjordes förrän preoperativt var att tidigare exostoser inte haft tendens till snabb tillväxt och att det inte har funnits tecken till någon malignitetsutveckling av dessa.


Större risk för malignitet
Som specialist i ortopedi, och organisatoriskt tillhörande en ortopedorganisation där en speciell tumörverksamhet ingår, borde ortopeden känna till att exostoser i det centrala skelettet, ryggraden och bäckenet löper en större risk att omvandlas till elakartade tumörer, sarkom, än exostoser i övriga delar av skelettet, kritiserar Ansvarsnämnden.
Att han ansåg att operation måste göras senast i början av våren 2005 tyder på att han visste detta.
Även om man hade en besvärlig situation vad avser planerad kirurgi under 2004 och 2005 kunde ortopeden ha varit mer aktiv. Inget är dokumenterat från hans sida om försök att få till stånd en operation under 2004 eller större delen av 2005.
Som läkare kunde han ha ålagt koordinatorn att ta patienten. Läkarens medicinska bedömning är överordnad alla koordinatorer.
Om sjukhuset inte kunde ta in patienten borde det inte ha varit någon svårighet att skicka över honom till tumörteamet.
Det hade även varit tänkbart att remittera en patient som den unge mannen till tumörteam på andra orter där man snabbt hade kunnat ta hand om honom.
Ortopeden har inte varit tillräckligt aktiv i att se till att patientens tumör blev handlagd inom rimlig tid.
För detta får han en erinran.