Mannen, med Parkinsons sjukdom och demensutveckling, ramlade den 27 december och fick ont i höger höft. Nästa dag undersöktes han av distriktsläkaren, som bedömde att det var en kontusion.
Den 16 januari undersökte distriktsläkaren patienten igen. Denne kunde varken gå eller stå. Distriktsläkaren remitterade mannen till röntgenundersökning – men inte till en akut undersökning.
Röntgenundersökningen gjordes den 30 januari och visade en fraktur på lårbenshalsen.
Fallet Lex Maria-anmäldes och efter utredning anmälde Socialstyrelsen distriktsläkaren till Ansvarsnämnden.
Läkaren hade med sitt handlande fördröjt diagnosen lårbensbrott med drygt fyra veckor och därmed utsatt patienten för ett onödigt lidande och för risken för en allvarlig konsekvens, hävdade Socialstyrelsen.
När patienten fallit ansåg en sjuksköterska att det var svårt att bedöma benförkortning men konstaterade att patienten inte kunde lyfta höger ben. Hon bedömde att en läkare kunde undersöka patienten nästa dag om ingen förbättring skett.


Remissen akutmärktes inte
Nästa dag bedömde en annan sjuksköterska att höger ben var något förkortat. Patienten fördes till vårdcentralen samma dag och undersöktes av distriktsläkaren, som fann att patienten hade kraftiga smärtor i höger höft och var öm i höger ljumske. Rörligheten vid benlyft och i höftleden, där patienten dessutom hade ont, var mycket inskränkt. Läkaren bedömde att patienten hade fått en tryckskada över höger höftled men fann inte några tecken på benbrott.
Enligt en omvårdnadsanteckning ordinerade läkaren morfin mot smärtan. Om mer smärtlindring krävdes skulle man överväga att göra en röntgenundersökning.
Närmare tre veckor senare fann samme distriktsläkare att patienten alltjämt hade smärta och inte kunde stå själv och skrev då remiss för en röntgenundersökning. Denna remiss akutmärktes inte. Ytterligare två veckor senare genomgick patienten röntgenundersökningen – det fanns ett brott i höger lårbenshals. Han blev omedelbart inlagd för operation.
Distriktsläkaren pekade i utredningen på att hans undersökning av patienten dagen efter fallincidenten gav låg misstanke om skelettskada. Med hänsyn till tidigare begränsad rörlighet blev bedömningen tryckskada och att röntgen inte var nödvändig.
Remiss för röntgen skrevs drygt två veckor senare med en begäran om undersökning inom en vecka. Då den kliniska misstanken om skelettskada var låg var det mindre lämpligt att sända patienten akut till sjukhuset, hävdade distriktsläkaren.


Typiska tecken på lårbensbrott
Socialstyrelsen menade att läkaren vid två tillfällen, då han vid typiska tecken på lårbensbrott underlät att sända in patienten akut till sjukhus för en röntgenundersökning, inte handlat i enlighet med vetenskap och beprövad erfarenhet.
Patienten utsattes under drygt en månad för ett onödigt lidande med smärtor samt även för risken för en permanent nedsättning av rörelseförmågan.
Ansvarsnämnden läste utredningen och tog in yttrande av distriktsläkaren, som bestred att han gjort fel.
– Retrospektivt stod det helt klart att han gjort en felaktig bedömning, men han motsatte sig skrivningen att fynden och symtomen var typiska. Han menade att patientens allmäntillstånd innebar att symtomen var svårbedömda.
– Att diagnosen fördröjts drygt fyra veckor kunde inte till alla delar lastas honom då han hade semester från den 29 december till den 15 januari.
Ansvaret att till regionens primärvård signalera ett atypiskt förlopp för en kontusion ligger, ansåg han, på den kommunala hälso- och sjukvården.
En tidigare signal om det till vårdcentralen hade med all sannolikhet inneburit en förnyad bedömning av en läkarkollega vid en mycket tidigare tidpunkt. Den kommunala hälso- och sjukvården väntade i stället med att signalera det atypiska förloppet till dess att han själv åter var i tjänst den 16 januari.
– Under 2004 infördes från röntgenavdelningen på sjukhuset en rutin som innebar att distriktsläkarna ska ange inom vilket tidsintervall de önskar en röntgenundersökning när den inte anses uppenbart akut. Han hade således inte begärt röntgenundersökningen om en vecka utan inom en vecka, då han fortfarande vid den andra bedömningen inte uppfattade att det förelåg ett akut behov av röntgenundersökning, uppgav distriktsläkaren.


Översyn av rutinerna behövs
Socialstyrelsen underströk i ett nytt yttrande att det av journalanteckning den 28 december framgick att patienten, enligt det omvårdnadsmeddelande som han hade med sig, hade ramlat, inte kunde stå på benen, hade kraftiga smärtor i höger höft och att benet såg inåtroterat och förkortat ut.
Enligt anteckningen fann distriktsläkaren att patienten var öm på olika ställen i höftregionen och att han kände smärta redan vid en liten rotation av benet.
Socialstyrelsen ansåg att uppgifterna i omvårdnadsmeddelandet och de fynd som distriktsläkaren själv gjorde borde ha föranlett honom att remittera patienten till röntgen redan vid detta första besök, inte minst som han själv menade att symtomen på grund av patientens allmäntillstånd var svårbedömda.
– Distriktsläkaren framhöll att han inte kunde lastas för att patienten inte togs tillbaka till vårdcentralen under de veckor i december–januari då han själv hade semester.
Socialstyrelsen instämde i detta och uppmanade i sitt Lex Maria-beslut de verksamhetsansvariga vid det särskilda boendet att göra en översyn av rutinerna för handläggning av patienter som fallit.
– Distriktsläkaren träffade patienten igen den 16 januari. Patienten hade fortfarande smärta och kunde inte stå själv. Läkaren hänvisade i denna del till en rutin på röntgenavdelningen vid sjukhuset för icke akuta röntgenundersökningar, där inremitterande läkare ska ange inom vilket tidsintervall röntgen önskas.
Med föreliggande anamnes och fynd borde läkaren ha skickat patienten för akut röntgen i stället för att på remissen ange »inom en vecka«, kritiserade Socialstyrelsen.
Ansvarsnämnden gör i stort samma bedömning som Socialstyrelsen. Omvårnadsuppgifterna och statusfynden som fanns den 28 december 2005 gav skäl att misstänka en fraktur.
Vad som framkom vid det besöket borde därför ha föranlett en remiss till akut röntgenundersökning. Detsamma gäller i än högre grad vid besöket den 16 januari. Distriktsläkaren får en varning.