Den 21-åriga kvinnan skulle föda sitt första barn. Efter att ha känt sammandragningar i ett dygn kom hon till förlossningen i vecka 40+1 den 18 april kl 11.55. Livmodern var öppen 3–4 cm med en buktande fosterhinna.
På grund av ett stillsamt CTG tog man hål på fosterhinnorna kl 15.08. Fostervattnet var klart. CTG-mönstret blev därefter bättre. Kontakten var dock dålig, vilket försämrade registreringens kvalitet.


Förlossningen måste avslutas
En timme senare fick kvinnan ryggbedövning och efter ytterligare en timme sattes Syntocinondropp in på grund av avtagande värkar. Trots att fosterhuvudet stod ovan spinalplanet och modermunnen endast var öppen 7 cm, hade hon krystkänsla kl 19.40.
När barnmorska A tog över förlossningen kl 21.20 var kvinnan öppen 8–9 cm och fosterhuvudet hade kommit ned till spinalplanet. Hon kunde inte låta bli att krysta. Kl 22.01, när Syntocinondroppet gick med 150 ml/h, visade CTG-registreringen sena decelerationer. Förlossningsläkaren fick därför se dem.
Kvinnan undersöktes kl 22.16, varvid man fortfarande kunde känna en kant kvar av modermunnen. Kl 22.52 sattes droppet om med dubbel styrka och dropptakt 90 ml/h. Kvinnan började aktivt krysta kl 23.10. En timme senare bedömde förlossningsläkaren att förlossningen måste avslutas. Kvinnan var trött och värkarna ineffektiva.


16 dragningar under 23 minuter
Det förelåg även CTG-förändringar i form av variabla och sena decelerationer, men med god återhämtning och bra korttidsvariabilitet. Vertex stod då nedom spinalplanet och fostersvulsten 2 cm från bäckenbotten. Fosterhuvudets suturer var svåra att känna.
Förlossningsläkaren kunde dock inte känna några delar av fosterhuvudet från buksidan. Han bedömde därför att huvudet trängt ned så långt i förlossningskanalen att det skulle vara lämpligast med en medelhög sugklocka.
Värkarna var trots Syntocinondroppet korta och ineffektiva. Operationen blev därför långdragen, 23 minuter med 16 dragningar, varav de första gick trögt. Under de fyra sista hjälpte barnmorskan till med yttre press. Barnet föddes kl 00.37. Det var påverkat, Apgarpoäng 2, 5, 7, navelartär-pH 6,99 och base excess –22. Sugklockemärket på barnet satt asymmetriskt, vilket antydde att fosterhuvudet ställt in sig snett i förlossningskanalen.
Kvinnan anmälde barnmorska A och förlossningsläkaren. Då det var en långdragen förlossning borde de ha beslutat att göra ett akut kejsarsnitt i stället för att ta sugklocka. Nu vet man att en nerv hos barnet blev skadad av sugklockan.


»Sugklocka minst traumatiskt«
Ansvarsnämnden tog in kvinnans journal och yttrande från de anmälda, som bestred att de gjort fel. Barnmorskan frias, så vi lämnar hennes argument.
Förlossningsläkaren berättade att eftersom förlossningen gick framåt med fint fostervatten, och eftersom CTG-kurvorna inledningsvis enligt hans bedömning var acceptabla, valde han att fortsätta en spontan vaginal förlossning under kontinuerlig övervakning.
När CTG-kurvorna började försämras bedömde han att en vaginal förlossning med sugklocka skulle vara minst traumatisk, inte kejsarsnitt.
Extraktionen med sugklockan var tung, men eftersom huvudet följde allt bättre bedömde han att detta fortsatt var den snabbaste metoden att få ut barnet. När huvudet var ute följde kroppen lätt med. Det kom tjockt mekoniumfärgat fostervatten, som inte hade synts till tidigare.
Förlossningsläkaren uppskattade att det totalt blev 10–12 dragningar, vilket i sig är att betrakta som en långdragen extraktion.
Ansvarsnämnden konstaterar att när CTG-kurvan strax efter kl 22 började visa variabla och sena decelerationer tillkallades förlossningsläkaren. Denne bedömde att förlossningen kunde fortsätta, eftersom normal basalfrekvens och god variabilitet förelåg. Successivt blev dock decelerationerna bredare, och sedan droppet höjts ytterligare kl 22.52 minskade även variabiliteten.


Gravt patologiskt mönster
Åtminstone från kl 23.30 förelåg ett gravt patologiskt mönster och sex kontraktioner/10 minuter registrerades, en tydlig överstimulering. Något beslut om skalpprov eller avslutande av förlossningen togs trots detta inte.
Kl 00.10 bedömdes dock att förlossningen måste avslutas. Man hade att välja mellan kejsarsnitt och sugklocka. För att sugklocka ska få användas krävs att vertex passerat spinalplanet, samt att man inte längre kan känna någon del av fosterhuvudet vid en yttre undersökning. Båda dessa krav var uppfyllda. Normalt går det då fortare att förlösa med sugklocka än med kejsarsnitt, och med mindre skaderisker för modern. Förlossningsläkaren kan därför inte kritiseras för att han valde sugklocka.
När endast själva hjässan på barnet passerat spinalplanet och fostersvulsten står två tvärfingrar från bäckenbotten, betyder det att fosterhuvudets bredaste parti inte passerat spinalplanet, som oftast är det trängsta stället i förlossningskanalen.


Högst fem dragningar och 15 minuter
När sugklocka läggs på denna nivå, medelhög klocka, är operationen att betrakta som ett sugklockeförsök och ska avbrytas om fosterhuvudet inte följer vid dragning. Helst ska en sugklockeförlossning kunna avslutas med upp till fem dragningar och bör vara åtminstone nära förestående inom 15 minuter. Förlossningsläkaren drog minst 10–12 gånger, möjligen fler, under 23 minuter.
Det fanns en tidig krystkänsla, som kunde ha givit misstankar om att huvudet inte stod optimalt inställt, och det bekräftades efteråt av att sugklockemärket satt på sidan av huvudet.
Vid en sådan asynklitisk inställning är fosterhuvudet från början snett inställt och får svårare att tränga ned. En sådan inställning är vanligare när ingångsmåttet mellan blygdbenet och sista ländkotan är i underkant.
Operationen försvårades också av att värkarna var korta och ineffektiva.


Borde konverterat till kejsarsnitt
Valet att avbryta sugklockeförlossningen och föra patienten till operationsavdelningen för kejsarsnitt kan vara ett svårt beslut. Då förlossningen framskred fortare på slutet är det dock klart att ett antal dragningar i början av operationen utfördes med mycket ringa progress.
CTG-registreringen talade för att barnet kunde vara kraftigt påverkat av syrebrist; något skalpprov som visade motsatsen hade inte utförts.
Visserligen hade kanske tidsvinsten inte blivit så stor om man konverterat till kejsarsnitt, men barnet hade då under tiden inte blivit utsatt för så kraftig belastning av de täta Syntocinonstimulerade värkarna och de många dragningarna. Förlossningsläkaren borde därför i detta tidiga skede ha avbrutit den långdragna extraktionen och utfört ett kejsarsnitt. Han får en erinran.