En 35-årig man hade ett långvarigt missbruk av sprit och narkotika och hade tidigare behandlats för det. I december 2003 sökte han missbruksvård på nytt. Han undersöktes vid flera besök under tiden 30 januari till 16 augusti 2004.
I mars träffade han psykiatern. Han anmälde denne. Anmälan gällde bland annat utformningen av hans journal. Han pekade på att det inte fanns någon anteckning om hur han mådde psykiskt.
Ansvarsnämnden läste journalen och tog in yttrande av psykiatern, som bestred att han gjort fel. Han hänvisade till journalen.
Ansvarsnämnden konstaterade att patienten hade utretts och behandlats adekvat. Journalanteckningarna från läkarbesöken under mars borde dock ha innehållit en mer fyllig psykiatrisk bedömning.
Detta kunde dock inte leda till disciplinpåföljd.
Patienten överklagade beslutet till länsrätten. Socialstyrelsen tillstyrkte överklagandet och framhöll att det av journalanteckningarna som psykiatern gjort inte gick att utläsa anamnes, psykiatrisk bedömning eller diagnos.
Att dessa grundläggande moment i en sådan här utredning inte dokumenterats, eller inte genomförts, innebar en risk för patientsäkerheten.
Även länsrätten fann att psykiaterns journalanteckningar var bristfälliga. Men bristerna var inte så allvarliga att de motiverade en disciplinpåföljd.
Patienten drev fallet vidare till kammarrätten. Psykiatern bestred överklagandet med hänvisning till journalen och till vad han tidigare hävdat i målet.
Kammarrätten konstaterar att det av psykiaterns journalanteckningar om patienten inte går att utläsa anamnes, psykiatrisk bedömning eller diagnos.
Kammarrätten finner, i likhet med Socialstyrelsen, att avsaknaden av dessa grundläggande moment vid journalföringen har inneburit en risk för patientsäkerheten. Psykiatern har alltså brustit i sin skyldighet som läkare. Felet är varken ringa eller ursäktligt.
Psykiatern får en erinran.