En flicka på knappt 17 månader kom med sina föräldrar till doktorn för hosta sedan två dagar. Doktorn skrev ut hostmedicin Lepheton 2 ml tre gånger dagligen vid behov.

Flickan blev loj
Flickans mamma anmälde doktorn för ordinationen av Lepheton. De hade undrat varför dottern blev loj och läste då om medicinen.
Det framkom att den inte ska ges till barn under två år och att den innehöll både efedrin och morfin.
Ansvarsnämnden läste flickans journal och ett yttrande från doktorn.
Denne berättade att flickan hade en tvillingbror som hade övre luftvägsinfektion. Denne hade varit förkyld i två veckor med bland annat besvärlig hosta. Han fick Mollipect.
Systern hade haft hosta två dagar men inga andra symtom. Han skrev ut recept på Lepheton, dock mindre än den dos som rekommenderas för ett tvåårigt barn.
Föräldrarna rekommenderades att i första hand behandla båda barnen med Mollipect och att ge Lepheton mot hosta vid behov, maximalt 3 gånger dagligen, i stället för Mollipect.
Doktorn underströk dessutom att föräldrar alltid informeras om att kontakta läkare om barnen inte blir bättre och vid något tecken på biverkningar av medicinen.

Ökad toxicitet
Ansvarsnämnden konstaterar att det av Fass framgår att användningen av Lepheton är kontraindicerad för barn under två år på grund av den ökade toxiciteten av morfinpreparat hos spädbarn.
Medicinen är lätt rogivande, och det var därför inte förvånande att flickan blev loj.
Även om doktorn förskrev en lägre dos än den som rekommenderas för en tvååring på 13–15 kg har han av oaktsamhet inte fullgjort sina skyldigheter i yrkesutövningen. Hans fel är varken ringa eller ursäktligt och renderar honom en erinran.