En 16-årig pojke hade en skada i vänster handled med bland annat instabilitet som följd. Den 29 mars 2005 opererades han av en specialist i ortopedisk kirurgi. Denne avlägsnade stabiliserande strukturer i leden utan att göra någon stabiliserande rekonstruktion.
Pojken fick senare, den 1 juni 2006, genomgå en ny operation på handkirurgiska kliniken vid ett universitetssjukhus.
Ett års väntan
Pojkens mor anmälde den förste operatören. Hon pekade bland mycket annat på att de vid besök på ett universitetssjukhus i början av 2005 fick besked om att väntetiden på den nödvändiga operationen var ett år. Eftersom sonen hade ständig värk var ett helt års väntan katastrofal. Därför opererades sonen i stället av ortopeden.
Resultatet blev dock inte bra, och sonen fick efter lång väntan opereras på nytt. Men han kommer aldrig att få tillbaka full styrka och rörlighet, vilket medför stora konsekvenser för hans livskvalitet. Han var tidigare mycket aktiv och spelade bland annat ishockey.
Ansvarsnämnden tog in patientens journaler och ett yttrande av operatören samt ett utlåtande av vetenskapliga rådet Göran Lundborg, professor i handkirurgi.
Operatören hävdade att han hade handlat efter medicinskt beprövad metodik. Sammanfattningsvis tyckte han att patienten och hans mamma hade fått en noggrann information före operationen om vad som skulle göras: antingen suturering av ligament och disk eller också borttagande av förstört material.
Han hade inte på något sätt stympat, delat eller tagit bort hela strukturer i handleden utan enbart skadade delar, som inte hade gått att rekonstruera. Således fanns skadan hos patienten redan preoperativt, hävdade operatören.
»Blev primärt bättre«
Patienten blev också primärt bättre, men så fort han började spela ishockey igen blev han sämre på nytt.
Det som man här möjligen kan kritisera är att han inte i samma seans gjorde en ligamentrekonstruktion då han såg hur dålig disken var, menade operatören. Men dels har han tidigare haft god erfarenhet av att ta bort en del av disken och ledband följt av mobilisering, dels anser han att denna typ av kirurgi är så avancerad att den bör utföras av en väl erfaren handkirurg.
Göran Lundborg avgav ett mycket långt yttrande. Här ger vi bara en kort sammanfattning.
Operatören valde en öppen exploration av DRU-leden, vilken emellertid, på grund av de mycket trånga anatomiska förhållandena, inte möjliggör en direkt inspektion av ledens alla komponenter. Därför finns en uppenbar risk att ingreppet blir onödigt omfattande och att även viabla stabiliserande strukturer avlägsnas.
I sådana situationer är en endoskopisk exploration av DRU-leden idag en självskriven teknik, vilken ger bättre möjligheter till inspektion av DRU-ledens detaljer än vad som är möjligt vid ett öppet ingrepp.
En endoskopisk undersökning tydliggör vanligtvis på vad sätt och i vad mån TFCC (discus triangularis) är skadad. I de flesta fall är en reinsertion av disken möjlig, men om detta inte är möjligt bör en rekonstruktion av TFCC utföras.
»Har givit instabilitet«
I det här fallet utfördes aldrig någon artroskopi av DRU-leden, utan explorationen skedde från början med öppen teknik. Icke viabla delar av TFCC har avlägsnats, och sannolikt också delar av de viabla dorsala komponenterna som i hög grad bidrar till DRU-ledens stabilitet. Detta har givit instabilitet i leden, men något stabiliserande rekonstruktivt ingrepp utfördes inte då operatören bedömde att ett sådant ingrepp hör hemma inom den handkirurgiska specialiteten.
Den ursprungliga planeringen vid universitetssjukhuset var att använda rätt teknik. Det är beklagligt att den långa väntetiden, i kombination med det avsevärda lidande som den ursprungliga handledsskadan har vållat patienten, medförde att man gjort avsteg från denna planering.
Behandlingen, såsom den utförts av operatören, kan inte sägas vara förenlig med rådande uppfattningar om hur skador i DRU-leden bäst behandlas, slog Göran Lundborg fast.
Bör vara handkirirurg
Ansvarsnämnden delar Göran Lundborgs bedömning att ingreppet borde ha utförts med endoskopisk teknik och med beredskap för att, vid behov, utföra en rekonstruktion av destruerad TFCC i samma seans. Operatörens behandling kan därför inte sägas vara förenlig med rådande uppfattningar om hur skador i DRU-leden bäst behandlas.
För operationer i DRU-leden bör operatören lämpligen ha handkirurgisk specialistutbildning eftersom tekniken är svår och ingreppen, enligt dagens standard, bör göras helt eller delvis med artroskopisk teknik.
Operatören är specialistläkare inom ortopedisk kirurgi men har inte den särskilda handkirurgiska erfarenhet och kompetens som krävs för operationer i DRU-leden.
Försvårat rekonstruktionen
Genom att välja att utföra en öppen operation, som inte kunnat ge leden erforderlig stabilitet, har han tvärtemot vad han hävdat i sina yttranden försvårat en senare rekonstruktion.
Detta eftersom stabiliserande strukturer har avlägsnats och då varje ingrepp framkallar en ogynnsam ärrbildning.
Han har också varit omdömeslös då han gett sig på att utföra ingreppet utan att behärska tekniken, artroskopi, för korrekt diagnostisering och de rekonstruktiva ingrepp som kan behövas. Han får en varning.
