Händelseanalyser avslöjar stora brister i patientsäkerheten

Händelseanalyserna går till så att alla som berörs av en negativ händelse, inklusive patienten eller någon anhörig, kallas till intervju.
– Det är självklart att vi i Sverige ska involvera patienter/anhöriga i arbetet med händelseanalyserna. Vi ska ha en helt öppen redovisning av det som kommer fram och vad vi avser att ändra för att minska risken för att det händer igen, kommenterar Anders Fagerlund.

Har givit en annan förståelse
Utifrån intervjuerna och dokumentationen i journalen görs en sammanställning och slutrapport, som presenteras på ett möte för all inblandad personal och berörda verksamhetschefer.
Därefter görs ett åtgärdsprogram för att minska riskerna för att något liknande händer igen. Det är verksamhetschefen som ansvarar för de beslutade åtgärderna.
– Intervjuerna har givit en helt annan förståelse för vad som hänt än det som dokumenterats i journalen. De har på ett avgörande sätt ökat förståelsen för varför något gått snett och därmed visat möjligheter till åtgärder för att förhindra upprepningar, framhåller Anders Fagerlund.

Mår mycket dåligt
De har i många fall också visat sig att patient/anhörig och personalen har mått mycket dåligt av det som inträffat. Avdelningen har inte haft någon plan för att hantera händelsen. Man har inte beklagat och inte bett om ursäkt till patienten, som i stället uppfattat att personalen försökt bortförklara felhändelsen.
Personalen har mått dåligt av att det inte funnits en öppen redovisning och en genomgång av förbättringsåtgärder.
Flera av fallen har varit några månader gamla när de utretts och då har både patient och personal mått dåligt länge. Det har gått betydligt bättre när händelseanalysen gjorts snabbt.
Ibland har personal behövt stöd av kamrater eller kurator eller företagshälsovården.
– Förra veckan skickade vi flera medarbetare dit, kommenterar Anders Fagerlund. När det går illa kommer man att bära det med sig och måste få hjälp att bearbeta det.

Även läkare behöver stöd
– Det gäller läkare också. Flera gånger har läkare som intervjuats även tagit upp årsgamla händelser som inte bearbetades när de inträffade.
Intervjuerna med patienter visar att dessa ofta har haft en helt annan syn än personalen på vad som hänt.
– Detta har gett kraft till förändringar under åtgärdsmötet, menar Anders Fagerlund.
Flera av patienterna har också avstått från den HSAN-anmälan de tänkt göra – de har känt att det äntligen är någon som lyssnar på dem. Patienterna framhåller också ofta att de inte vill att någon annan ska behöva råka ut för samma sak som de själva har gjort.

Varför, inte vem
– Rapportmötet har ofta variten form av debriefing för personalen. Det har givit en möjlighet att rensa luften, för det finns ofta någon syndabock utsedd i vårdlaget. Och detta är väldigt fel eftersom det är systemen det handlar om och att man ska förstå vad det är som orsakat händelsen.
– Vi är ute efter varför, inte vem, understryker Anders Fagerlund.

Kommunikationsbrister vanliga
Händelseanalyserna har visat sig vara ett bra verktyg för att visa på svagheter. De 34 fall som analyserats är i huvudsak av en sådan svårighetsgrad att de ska anmälas enligt Lex Maria. Bland dem finns flera dödsfall. Ofta har det funnits flera fel i enskilda fall:
Många patienter har fått fel diagnos initialt och sedan har den inte ifrågasatts eller följts upp.
Man har inte velat blanda sig i en annan enhets arbete, fast man har haft den kliniska kompetensen att se att patienten inte får en optimal behandling.
Man har inte tagit sitt ansvar utan hänvisat till att »det är inte mitt bord«. Här har en pressad platssituation spelat in.
Brister i kommunikationen kring patienten är en vanlig orsak till felhändelser och finns med i 23 fall.
Att rutiner inte följs, eller saknas, är också vanligt, och förekom i 15 fall.

Glömt patientperspektivet
Det har även visat sig att kollegiala hänsyn ibland har lett till att man glömt patientperspektivet!
Kulturfrågor kopplade till värderingar och en föråldrad hierarkisk ordning har i flera fall bidragit till att något gått snett.
– Tyvärr har det förekommit bland fallen jag utrett, säger Anders Fagerlund. De läkarna måste veta att till exempel våra sjuksköterskor är kunniga, och det måste även för dem vara självklart att lyssna på vad sköterskorna har att säga.
Vid intervjuer och åtgärdsmöten har det klart kommit fram att personalen mått dåligt av att saker har sopats under mattan med hänvisning till att »sånt händer i sjukvården«.
Många patienter har upptäckt allvarliga fel i bemötandet och inte tyckt att de fått någon ursäkt utan bara bortförklaringar. De känner sig maktlösa. Samtidigt är de ofta rädda för att komma med kritik – de är ju i behov av fortsatt vård!

Du har på ganska kort tid gjort 34 händelseanalyser. Slutsatsen måste bli att det händer många allvarliga saker hos er, för det finns väl ett stort mörkertal?
– Ja, de 34 är bara toppen av ett isberg. Vi skulle kunna göra händelseanalyser hela tiden, men de måste också leda någon vart förstås. Därför måste vi ha en gradering. Nu är det i huvudsak sådana händelser som är Lex Maria-fall som vi har gjort analyserna på. Och det är många dödsfall.

Sjukhusledningen då – har ni stöd, tillräckligt med resurser och möjligheter att vidta uppföljningsåtgärder?
– Det är ledningens uppgift att se till att det här följs upp ordentligt. Det har vi en dialog om. Där skulle jag väldigt tydligt vilja se att man faktiskt visar att man frågar efter de här analyserna och vad de leder till.
Några av händelseanalyserna, som bifogas Lex Maria-anmälningarna, har lett till inspektioner från Socialstyrelsen.
– Visst behövs Socialstyrelsen. Vid sina inspektioner följer de väldigt tydligt vad som står i händelseanalysen. De kan ifrågasätta om våra åtgärdspaket kan förväntas räcka till, och de kan komma och titta att vi faktiskt genomfört de åtgärder som behövs. Men det blir mest spridda skurar och därför tycker jag att det är viktigt att vi själva i första hand står för uppföljningarna.

Vill inte gärna prata ekonomi
Anders Fagerlund vill inte gärna prata om de ekonomiska aspekterna kring felbehandlingarna. Han understryker med stor emfas att han som doktor främst ser till att ta ansvar för patienten, eller för de anhöriga om patienten har dött.
– Det är ett lidande som vi ska minska, är han noga med att framhålla. (Se dock nästa artikel.)

Mer patientsäkerhet i utbildningen
Under intervjun påpekar Anders Fagerlund att den som gör analysen bör komma »utifrån« och inte höra till den berörda kliniken.
Han understryker att läkare och sjuksköterskor redan i sin utbildning måste få lära sig mer om patientsäkerhet än vad de får idag. Och som avslutning säger han:
– I den svenska sjukvården tycker jag att vi ska spela med öppna kort. Vi ska vara stolta över att vi har ett samhälle där vi inte gömmer undan eller bortförklarar. Dessutom mår vi själva mycket bättre av att erkänna felen, att analysera varför det gick fel och att försöka hindra en upprepning.