En 39-årig kvinna med preeklampsi i graviditetsvecka 32 bedöms av den gynekologiska bakjouren behöva bli snittad inom någon timme.
Gynprimärjouren kontaktar anestesiprimärjouren, som konstaterar att APTT- och PK-prov saknas. Kvinnan har i ett prov som är taget två timmar tidigare normala trombocyter.


Misslyckade intubationsförsök
Anestesijouren frågar gynprimärjouren om man kan ta APTT- och PK-prov och vänta en halvtimme med snittet. Svaret blir att man inte kan vänta. Detta betyder att patienten ska sövas och inte ges spinalanestesi.
Anestesiologen förbereder sig på att intubationen kan bli svår eftersom patienten är tydligt svullen, har kort hals och stor byst.
Tre intubationsförsök görs; det går att få ner ledaren i trakea, men inte tuben. Efter försök 2 uppmanas anestesiologen att kalla på bakjouren men hon uppfattar inte detta.


Fruktansvärt tryck
På operationssalen står tio personer tysta och ser på de misslyckade intubationsförsöken. Den intuberande läkaren har ett fruktansvärt tryck på sig, och hon hör helt enkelt inte att en barnmorska säger »ska vi inte kalla på bakjouren«?
Efter tredje försöket kallas CIVA-jouren in. I väntan på honom görs ytterligare ett misslyckat intubationsförsök. Mammans syresättning är nere i 32 procent.
CIVA-jouren kommer och gör två misslyckade försök och begär därefter att få en skalpell för att göra en koniotomi. Men då ingriper gynbakjouren och stoppar ingreppet med att säga »vi väcker patienten och gör om det här från början«.
Barnets hjärtljud är först svaga men tilltar när mammans syresättning förbättras. Mamman är väldigt orolig och behöver kraftig sedering medan man under cirka en halvtimme väntar på svar på APTT- och PK-prov. Svaret är normalt och därefter gör man spinalanestesi och får ut ett friskt barn.
Mamman krampar mycket kraftigt så tio personer behövs för att hålla henne. De får kalla på några narkosläkare till.
Modern förs till CIVA och vidare till öronenheten där man under stora svårigheter intuberar henne med fiberskop. Patienten hyperventileras sedan på CIVA för ett hjärnödem. Hon blir senare fullt återställd.


Hela händelsen kunde ha undvikits
Den här händelsen utspelades på Akademiska sjukhuset i Uppsala. Verksamhetschefen inom obstetrik beställde en analys av den för att få veta vad som gick snett. Analysen pekar på följande förbättringsområden:


Dålig kommunikation
– Rutinerna för att APTT- och PK-prov ska ingå i rutinproven för preeklampsipatienter måste ses över. Ifall provet hade förelegat hade man gått på spinalanestesi direkt från början och hela händelsen hade kunnat undvikas.
– Kommunikationen mellan narkos och operatörer före operationen fungerade inte optimalt. Misstaget med APTT- och PK-prov borde ha lett till att man väntade en halvtimme. En bidragande faktor till att det blev akut snitt som inte skulle kunna vänta var att man omprioriterat fallet med ett annat snitt som nu skulle få vänta.
– Gynbakjouren, som kom först i samband med att man börjat nedsövningen, var inte medveten om varför man frångått spinalanestesi och kommunicerade inte heller direkt med narkosläkaren, vare sig före eller under intubationsförsöken.
Hon har dock efter det andra försöket sagt »ska vi inte backa?«, men den informationen går inte fram.


Båda kunde ha dött
Detsamma gäller barnmorskan, som efter försök 2 tydligt säger att »vi ska kalla bakjour«. Det hela avbryts först när den tillkallade CIVA-jouren ber om en skalpell för att göra en koniotomi. Då säger gynbakjouren stopp. Bedömningen i efterhand blir att om han hade använt skalpellen i det läget så kunde både mor och barn ha dött på grund av att vävnaden vid fiberskopintubationen visade sig vara så svullen att det varit ytterst osäkert om man skulle ha lyckats få in en tub med koniotomi.
Ansvarig för händelseanalysen är Anders Fagerlund, själv barnläkare som gjort 34 händelseanalyser av mycket allvarliga händelser. (Se nästa artikel.)


Kommunikationen måste bli bättre
Hans slutsatser i det här fallet är att man måste fundera över hur man kan förbättra kommunikationen mellan narkos- och operationsteam både före och under ingrepp på ett öppet och för varandra stödjande sätt.
Om kommunikationen inom vårdlaget hade fungerat omedelbart hade man undvikit att utsätta mor och barn för risken att dö. Hade man kommunicerat rätt under operationen hade man förkortat skräcktiden betydligt.
Hans förslag till åtgärder:
– Inför varje operation presenterar man sig för varandra och operatören informerar kort om vad som ska göras och välkomnar frågor och iakttagelser av alla (»time out« respektive »speak out«).
– APTT ingår i provpaketet vid preeklampsi.


Intervjuer med alla
Analysen bygger på intervjuer med läkare och övrig personal som varit inblandade samt på information i datajournalen. Elva personer har intervjuats.
Alla som var med vid händelsen har träffats vid ett möte och informerats om analysen. De insåg då att det varken fanns syndabockar eller hjältar och såg fram emot att samarbeta bättre för att öka säkerheten för kommande patienter.
Anders Fagerlund understryker att det var en klar fördel att analysen gjordes snabbt efter händelsen – den var klar inom två veckor.


Vid händelseanalysen som görs efter den dramatiska förlossningen dras slutsatsen att man måste fundera över hur man kan förbättra kommunikationen mellan narkos- och operationsteam både före och under ingrepp på ett öppet och för varandra stödjande sätt. Illustration Christina Heitmann