Den 58-åriga kvinnan sökte den 9 december 2005 hudläkare X för ett sår på bröstet som inte ville läka. Såret hade funnits ett år och hade en vallartad kant med central krusta och en diameter på 8 mm. X ställde diagnosen basalscellscancer och gav fotodynamisk terapi (PDT). Den 16 december gav hon fortsatt PDT.


Kraftfulla antibiotikakurer
Patienten återkom den 9 maj 2006 då besvären med såret tilltagit. X hade slutat och ersatts av hudläkare Y, som ordinerade Betnovat. I journalen antecknade hon bland annat att på sternum fanns en några mm stor ilsket rodnad, infiltrerad lesion som var gulaktig i centrala delen och med en tunn krusta på toppen. Lesionen såg infekterad ut och tömdes på pus. Kontroll om en månd.
Vid telefonkontakt den 18 maj konstaterade Y att såret på bröstet inte läkte, att det var värmeökat och kraftigt rodnat och att patienten misstänkte hudinfektion. Hon ordinerade Heracillin.
Vid återbesök den 30 maj skrev Y i journalen att hon centralt på sternum noterade ett sekundärt infekterat aterom. Man tömde ateromet och lade en Fucidin-kompress. Patienten blev ordinerad Dalacin i 10 dagar. Ny omläggning om ett par dagar.
Den 9 juni skrev Y att man tömde ut en del pus och att det fanns ett erytem med infiltration kring en 2 mm stor sårhåla. Patienten fick Ery-Max i 4 veckor. Den 13 och 16 juni vid nya omläggningar konstaterade Y att såret såg bättre ut. Den 20 juni lade hon om såret igen, men inget noterades om hur det såg ut.
Den 22 juni skrev Y i journalen: »… såret på sternum vätskar en del. Pat idag fått omläggning med Aquacel och torr kompress. Därefter skall hon lägga omläggningar själv …«
Tre dagar senare sökte patienten hudmottagningen vid ett universitetssjukhus. En läkare där fann en knappt centimeterstor åtminstone 5 mm djup ulceration där det från kanterna tömde sig rikligt med pus. Någon omgivande rodnad eller värmeökning konstaterades inte.
Läkaren var osäker på om det var en onormal reaktion på PDT, en inducerad pyoderma gangraenosum eller enbart en sårinfektion, men noterade i journalen också att sårområdet inte tedde sig som en ulcererad tumör.


Skivepitelcancer upptäcktes
En biopsi togs från såret nästa dag, och en mikroskopisk undersökning visade att det rörde sig om en medelhögt differentierad infiltrativt växande skivepitelcancer, som opererades. Patienten anmälde hudläkarna X och Y.
X hade ingen förklaring till att hon inte tagit ett vävnadsprov på förändringen före behandlingen. Hon påpekade att hon utför PDT varje vecka på patienter med hudtumörer eller förstadier till hudcancer och har som rutin att ta PAD på alla före behandling. Detta är den gängse rutinen som ingår i PDT.
Samtidigt framhöll hon att hon inte gjort någon felbehandling. Man använder PDT även för att behandla skivepitelcancer. Så även om hon hade tagit ett PAD hade det troligen inte ändrat behandlingen, menade X.
Y berättade att patienten den 9 maj presternalt uppvisade en ömmande, ilsket rodnad, skorpig förändring med varaktigt innehåll under krustan. Då patienten fem månader tidigare blivit behandlad för hudtumör i samma område, var den första diagnos som Y övervägde cancerrecidiv. Men förändringen såg inte karcinogen ut. Den hade varit ömmande, och det samlades pus hela tiden.
Lesionen såg infekterad ut, därför försökte man med lokala omläggningar och antibiotika. Såret hade hela tiden varierat i storlek, och det hade i omgångar varit nära utläkning. Utseendet gav inte anledning att misstänka hudmalignitet. Därför tog man inte något vävnadsprov.


Ska undersökas avseende malignitet
Ansvarsnämnden tog in ett utlåtande från hudspecialisten Peter Lidbrink, som framhöll att ett spontant kroniskt hudsår som inte läker på enkel sårbehandling alltid ska undersökas med tanke på malignitet.
En extra stark misstanke måste gälla om det är sår på solbelysta hudpartier och i patientens åldersgrupp.
Biopsisvaret ger sedan vägledning om lämplig behandling. PDT är indicerat och mycket effektivt för behandling av cellförändringar i huden (aktiniska keratoser) och för basaliom där annan behandling är olämplig.
Vid vissa basaliom är dock PDT olämplig. X:s handläggning, då hon inte lät göra någon hudbiopsi och behandlade med PDT utan klar diagnos, har därför inte skett enligt vetenskap och beprövad erfarenhet.
Y borde ha haft malignitet i åtanke, framförallt när såret, oavsett utseende, inte läkte efter mycket kraftfulla antibiotikakurer. Att inte ta hudbiopsi i det läget är inte förenligt med vetenskap och beprövad erfarenhet.
Den tidigare bedömningen och behandlingen av företrädaren X ansåg Peter Lidbrink inte utgöra någon förmildrande omständigheter.


Båda varnas
Med anledning av det utlåtandet framhöll X att en 2 mm stor röd prick på denna lokalisation är vanligt förekommande. Denna hud är mycket solkänslig och ofta exponerad för sol, och det är mycket vanligt med solskador där. Dessa yttrar sig i form av aktiniska keratoser, basalcellscancer eller skivepitelcancer. I enlighet med vetenskap och beprövad erfarenhet är förändringen behandlad adekvat med tanke på dessa diagnoser.
Alla patienter som X behandlar för liknande förändringar uppmanas ta kontakt igen om såret inte läker eller, som i detta fall, återkommer. Då tas alltid PAD i första hand.
Även Y motsatte sig anmärkningarna från Peter Lidbrink. Enligt honom borde hon haft malignitet i åtanke och tagit hudbiopsi. Eftersom patienten blev behandlad för hudcancer i samma område tidigare hade hon övervägt möjligheten av tumörrecidiv i första hand. Men på grund av lesionens utseende bedömde hon detta som osannolikt och avvisade den diagnosen.
Förändringen på bröstet såg infekterad ut, var purulent samt ömmande. Vid misstänkta hudinfektioner brukar man inte ta hudbiopsi, hävdade Y.
Ansvarsnämnden anser att X i december 2005 borde ha låtit utföra en hudbiopsi innan hon, utan säkerställd diagnos, inledde PDT-behandlingen av hudförändringen.
Även Y borde, mot bakgrund av de långvariga besvären och att såret inte läkte trots de kraftfulla antibiotikakurerna, ha ordnat en hudbiopsi.
X och Y får var sin varning.