Vinkristin, ett vanligt använt cytostatikum, bör endast administreras intravenöst och aldrig på något annat sätt.
Många patienter som får intravenöst vinkristin får samtidigt annan läkemedelsbehandling administrerat spinalt som en del av deras behandlingsprotokoll. Detta har lett till misstag där vinkristin har givits spinalt.
Sedan 1968 har denna typ av misstag rapporterats i olika internationella sammanhang 55 gånger. Upprepade varningar liksom olika rekommendationer om märkning och standarder har givits under tiden.
Trots detta har misstag beroende på oavsiktlig administrering av vinkristin spinalt fortsatt att ske.


Åttaårig pojke dog
Olycksfall med vinkristin administrerat spinalt och som lett till dödsfall finns att läsa om i ett utskick från WHO daterat 18 juli 2007 [1].
I Sverige hade vi ett dödsfall orsakat av denna typ av misstag 1995 [2]. En åttaårig pojke som behandlades för leukemi drabbades då läkaren först gav sprutan med metotrexat och sedan av misstag fortsatte med att ge sprutan med vinkristin. Båda sprutorna fanns i en medicinbox och dessa följde med in på operationssalen.
Misstaget upptäcktes av läkaren när halva mängden av vinkristin hade sprutats in. Åtgärder vidtogs för att försöka rädda pojken, men skadan var för svår.
I informationen från WHO beskrivs förslag på två olika vägar för att förhindra en upprepning.
Antingen kan man göra det omöjligt att koppla en spruta avsedd för intravenös injektion på en spinal nål (»lock and key design«), eller administrera vinkristin i en utspädd volym (till exempel 50 ml natriumklorid 9 mg/ml) via en minibag för att avhålla läkare och sjuksköterskor från att administrera det spinalt.


Rekommenderar minibag
Både Institute for Safe Medication Practices (ISMP) [3] i USA och Safety and Quality Council in Australia [4] rekommenderar att vinkristin ska administreras via minibag.
WHO rekommenderar:
– Märkningen av vinkristin ska inkludera en varningsetikett som säger: »För intravenöst bruk endast – fatalt om det administreras på annat sätt«.
– Sprutor bör inte användas för administrering av vinkristin.
– Vinkristin bör om möjligt beredas genom utspädning i en minibag, för att skydda mot oavsiktlig administrering spinalt.
Låt oss i Sverige snabbt ta till oss WHOs rekommendation. Från Apoteket ABs sida kommer vi, via våra beredningsenheter för cytostatika, att arbeta för en övergång till att ge vinkristin via minibag (infusionspåse 50, 100 eller 250 ml) snarast!


Händer inte här …?
Om nu någon tror att detta inte händer här eller att ni har så säkra rutiner att det inte kommer att ske, så rekommenderas en film som tagits fram och kan beställas från Department of Health i England [5].