En 51-årig man sökte sjukvård i början av april 2006 med bröstsmärtor och andfåddhet.
Man fann ett lågt blodvärde och misstänkte en blödning från mag–tarmkanalen. Från akutmottagningens sida planerade man en poliklinisk utredning med skopiundersökning av tjocktarm och magsäck. Uppföljning av svaren skulle ske via patientansvarig läkare inom primärvården.
I maj genomfördes en undersökning av magsäcken. Resultatet visade en lätt inflammation, som inte förklarade det låga blodvärdet. Inflammationen behandlades och patienten blev bättre.
Den 15 juni meddelade patienten att han ännu inte kallats för undersökning av tjocktarmen.


Remissen skrevs aldrig
Man upptäckte att någon remiss aldrig blivit skriven. En sådan utfärdades då av primärvårdsläkaren, men patienten blev undersökt först den 12 september.
Undersökningen avslöjade en tjocktarmscancer. Vid en operation i oktober hade tumören spridits och patienten hade dottersvulster. På grund av fördröjningen av en adekvat utredning och behandling anmäls händelsen därför enligt Lex Maria.
Chefläkaren bifogar en rutinbeskrivning för hur patienter ska remitteras mellan akutkliniken och primärvården. Rutinerna hade inte följts fullt ut.
Sannolikt måste gällande rutiner förtydligas och implementeras bättre i verksamheten.
Remisser som utfärdas från akutmottagningen och förväntas följas upp av primärvårdens läkare innebär en risk för fördröjning och kommunikationsmissar, understryker chefläkaren.