Den 37-åriga kvinnan blev biten i höger häl av en huggorm den 3 juli. Hon kom vid 16.45-tiden till sjukhuset och behandlades med injektioner av kortison, antihistamin, stelkrampsvaccin och dropp.
Hon blev inlagd under kvällen. Blodprov kl 20.10 visade förhöjt antal vita blodkroppar, 23,1.
Under kvällen röntgenundersöktes kvinnans armar och man fann dubbelsidiga armbågsfrakturer. På grund av svullnad och lymfbaneinflammation på benet togs nästa dag kontakt med Giftinformationscentralen. Man föreslog behandling med serum och hon fördes med ambulans till ett länssjukhus.
Den 7 juli flyttades hon tillbaka till det första sjukhuset för vård för fortsatta besvär. Hennes högra underben var svullet och värkte. Den 11 juli skrevs hon ut till hemmet.


Allvarlig ormfobi
Kvinnan anmälde två internmedicinare vid det första sjukhuset för felbehandling under tiden 3–11 juli.
Hon var ute på sommarstugetomten när hon plötsligt kände en kraftig smärta i höger häl, såg sig om och upptäckte en huggorm. Hon har i hela sitt liv lidit av en allvarlig ormfobi. När hon såg huggormen och insåg att hon blivit ormbiten svimmade hon.
Hon föll handlöst och rullade utför en kortare sluttning, cirka tre varv enligt hennes 9-åriga dotter som var med. Dottern lyckades väcka mamman och hämtade pappan.
Kvinnan hade kraftig smärta i armarna och höger ben. De åkte till sjukhuset dit de kom omkring 20 minuter efter huggormsbettet, kl 16.35.
I sin anmälan framhöll kvinnan bland annat att ingen relevant medicinsk behandling sattes in.


Långdragna kräkningar
Ansvarsnämnden läste patientens journal och yttranden från de båda anmälda, som bestred att de gjort fel. Den ene frias varför vi lämnar honom.
Internmedicinaren berättade att han var primärjour den dagen klockan 9–19. Sjuksköterskan antecknade i akutjournalen: »Blivit ormbiten vid sommarstugan kl 16.15, illamående, kräks, ger ytterligare en liten dos Primperan«. Blodtrycket var 119/52, puls 127 slag och regelbunden, oxygensaturation 96 procent. Ur journalen framgick »stickmärke laterala delen av höger malleol som kan passa med ett huggormsbett«.
Någon svullnad av vaden noterades inte på akuten.
Tillståndet uppfattades som »huggormsbett hos person som har reagerat allergiskt, åtminstone mot geting« samt trauma och misstänkt fraktur i båda underarmarna.
Internmedicinaren ordinerade kortison. Patienten fick Primperan mot illamående kl 17.10 och 17.30, stelkrampsvaccin och antihistamin. Hon fick också Navoban mot illamående kl 18.33 och dropp. Behandlingen med Navoban stoppade kräkningarna.
Internmedicinaren ordinerade en ny dos kortison – den gavs kl 21.15 enligt sjuksköterskesignatur.
Sedan gick internmedicinaren hem strax efter kl 19.00 men rapporterade till pågående jouren och gav anvisningar till avdelningen. Svar på labprov kom kl 20.10. I sina kortanteckningar på baksidan av akutjournalen skrev internmedicinaren:
»… fibromyalgi, getingallergi, Tryptizol 20 mg 1 tn., Citalopram 30 mg x 1, Atarax 25 mg vb …«


Foten svullen på natten
Hans ordination till avdelningen bestod bland annat i observation av puls och blodtryck. Blodtrycket blev enligt övervakningslistan kontrollerat kl 21.15, men inga kontroller gjordes senare.
Patientens fot blev observerad under natten. Kl 22.54 anfördes inget om svullnad i foten, men klockan 03.06 tog sjuksköterskan kontakt med medicinjouren för att patientens »högra fot har svullnat och hon har rejält ont i den«.
Internmedicinaren underströk att han avslutade sitt jourpass strax efter klockan 19.00 och detta ägde rum åtta timmar senare. Det illustrerar emellertid att patienten blev övervakad med tanke på cirkulation och lokalstatus i höger ben.
Huggormbett är inte alls ovanligt på akuten och de har behandlat sådana patienter med och utan antiserum före och efter denna patients vistelse där.


»Inte ofarligt«
De hade Zagrebserum. Behandling med detta är inte ofarlig och akuta allergiska reaktioner kan förekomma. Patienten angav getingallergi och det är anfört allergi mot Kåvepenin.
Riskerna med Zagrebserum var därför inte obefintliga och måste vägas upp mot vinster i den akuta situationen, menade internmedicinaren.
Han pekade på riktlinjerna från »Janusinfo« i Stockholms läns landsting. Indikationer för serumbehandling: Bäst effekt av serum inom 4 timmar. Ringa effekt efter 12–24 timmar. Utifrån riktlinjerna berättade han att när han undersökte patienten mellan klockan 18 och 19 hade hon inte cirkulatorisk chock eller någon snabbt progredierande svullnad (biten 16.15, senast observerad utan påfallande svullnad kl 19.00).
Illamåendet kunde vara orsakat av antingen misstänkta frakturer, huggormsbettet eller båda. Navoban hade bra effekt. Det förelåg där och då därför inga långdragna gastrointestinala symtom.
Blodprovssvaren kom kl 20.10. De visade inga tecken på hemolys (normalt kalium och LD) och normala trombocyter. Arteriell blodgas bedömde han inte som nödvändigt och kreatinkinas (CK) analyseras inte vid sjukhuset.
Patienten hade höga vita blodkroppar (LPK = 23), men detta måste tolkas med kännedom om att hon faktiskt hade frakturer i båda underarmarna, något som i sig ger en ökning av vita blodkroppar.
Det fanns därför enligt hans bedömning ingen indikation för Zagrebserum kl 19.00 när man hade bedömt för- och nackdelar med behandlingen.
Huruvida patienten skulle ha haft Zagrebserum på natten eller nästa morgon är en annan fråga som andra får besvara, hävdade internmedicinaren.


Bäst inom fyra timmar
Ansvarsnämnden framhåller att det finns nationella riktlinjer för indikationer för serumbehandling vid huggormsbett. Sådan behandling har bäst effekt om den ges inom fyra timmar, men kan ges senare.
Även om sjukdomsbilden försvårades av de dubbelsidiga armbågsfrakturerna hade patienten uppenbarligen en allmänpåverkan med långdragna kräkningar.


Hade minskat besvären
En tidigare serumbehandling hade min-skat besvären från det ormbitna benet. Internmedicnaren borde redan den 3 juli ha givit tydliga instruktioner om att benet skulle observeras regelbundet och tagit upp en diskussion med Giftinformationscentralen om serumbehandling.
Han har av oaktsamhet inte fullgjort sina skyldigheter. Felet är varken ringa eller ursäktligt och renderar honom en erinran.


Foto: Scanpix