Den sex veckor gamle pojken kom med sin mor till vårdcentralen på grund av förkylning. Han blev ordinerad Bricanyl lösning 0,3 mg 5 ml 1–3 gånger dagligen.
Modern anmälde distriktsläkaren som ordinerade medicinen. Hon berättade att de träffat läkaren på kvällen och denne ville börja medicineringen direkt. Sonen fick en spruta med Bricanyl 5 ml innan han skulle sova för natten.
Nästa dag skulle hon hämta ut medicinen på apoteket. Då ifrågasatte apotekspersonalen receptet. Receptet korrigerades till 1 ml 1–3 gånger dagligen.
Ansvarsnämnden tog in pojkens journal och ett yttrande från distriktsläkaren. Denne berättade att han träffat pojken efter 11 timmars arbete. Pojken bedömdes då kunna ha nytta av Bricanylmixtur. Av misstag skrevs »1 x 5 ml, 1–3 ggr dagl« då det skulle vara 1,5 ml. Han tog helt på sig skulden för felordinationen.
Ansvarsnämnden konstaterar att läkaren av oaktsamhet ordinerat Bricanyl i dosen 5 ml i stället för 1,5 ml. Felet är varken ringa eller ursäktligt och ger läkaren en erinran.