I det första fallet (HSAN 475/07) sökte en 54-årig kvinna, som nio år tidigare behandlats för bröstcancer, den 6 maj 2006 akut på ett sjukhus för neurologiska symtom, bland annat dubbelseende och remitterades till en akut datortomografiundersökning av skallen med frågeställningen:
»Abducenspares hö. Diplopi. Akut debut senaste dygnet. Haft ilsken ca mammae. Orolig. Met? Övr?«
Undersökningen, som utfördes med och utan kontrast, granskades av en radiolog, som i sitt utlåtande uppgav: »Ingen blödning eller infarkt. Inga maligna förändringar.«
Efter en undersökning av hjärnan och orbita med magnetkamera den 12 september 2006 konstaterades en tumör i orbita.
Patienten anmälde radiologen för att ha brustit i att diagnostisera tumören.
Tumören var en metastas som kom från hennes tidigare bröstcancer. I slutet av november besökte hon sin onkolog och de tittade på plåtarna som var tagna i september.
Hon bad också om att få titta på bilderna från maj och där såg de att tumören fanns redan då, berättade patienten.
Ansvarsnämnden tog in patientens journal och yttrande av radiologen. Denne uppgav att patienten remitterades för en akut datortomografi hjärna den 6 maj på grund av plötsliga symtom från hjärnan, med bland annat diplopi.


Inriktades på att besvara frågorna
Frågeställning: metastas från bröstcancer, blödning.
Plötsligt påkomna neurologiska symtom orsakas vanligen av infarkt eller blödning i hjärnan. Datortomografin inriktades därför mot att besvara dessa frågeställningar, och genomfördes utan och med intravenös kontrast i snittplan som var optimerade för granskning av hjärnan, berättade radiologen.
Bilderna granskades i fönster optimerade att framställa hjärnan. Frågeställningen omfattade inte orbita, som är en särskild undersökning. Tekniken hade i så fall blivit en helt annan.
Vid granskning av hjärnundersökningen ses i utkanten av bildmaterialet en inte iögonfallande, men avgränsbar förtjockning av yttre ögonmuskeln på höger sida.
Patienten remitterades senare till ögonläkare, som beställde en MR-undersökning av orbita den 12 september 2006, där förtjockningen av ögonmuskeln på höger sida beskrevs.
Då frågeställningen inte omfattade orbita förtjänade han inte en disciplinåtgärd, ansåg radiologen.


Tydliga förändringar
Ansvarsnämnden framhåller att med dagens teknik är bildinformationen stor och även områden som inte direkt omfattas av frågeställningen på remissen kan många gånger ses på bilderna.
Vid ett normalt arbetsflöde måste röntgenläkaren därför fokusera sin granskning på de områden som klinikerna misstänker att det finns sjukliga förändringar i.
Vid en eftergranskning av bilderna från undersökningen den 6 maj 2006 kan tydliga metastasmisstänkta mjukdelsförändringar i orbita observeras.
Radiologen har vidgått att förändringarna är relativt tydliga, men hänvisat till att frågeställningen på remissen i första hand rörde intrakraniella metastaser och att granskningen därför varit fokuserad till själva hjärnan.


Även orbita måste granskas
Enligt Ansvarsnämndens uppfattning måste emellertid också orbita som regel anses ingå i granskningen av bilder från en datortomografiundersökning av skallen, även om frågeställningen gäller hjärnmetastaser.
Radiologen har av oaktsamhet inte fullgjort sina skyldigheter. Felet är varken ringa eller ursäktligt.
Radiologen får en erinran. w