Det konstaterar Ansvarsnämnden i ett fall med en kvinna, som två gånger tidigare behandlats för bröstcancer, sedan en distriktsläkare missat att kvinnan fått skelettmetastaser.
Den då 54-åriga kvinnan drabbades av cancer i höger bröst 1999. Tre år senare fick hon cancer även i vänster bröst.
Den 26 maj 2005 uppsökte hon närsjukvården på grund av smärta i bröstkorgen efter ett lättare trauma. Hon uppgav att symtomen liknade vad hon upplevt när hon tidigare drabbats av en revbensfraktur.
Detta var även distriktsläkarens bedömning efter den kliniska undersökningen och han utfärdade ett sjukintyg.
Kvinnan återkom till mottagningen den 8 september på grund av tilltagande ryggvärk. Distriktsläkaren konstaterade att hon var smärtpåverkad och att hennes rörlighet var inskränkt. Lumbalryggen ömmade vid palpation. Han rekommenderade smärtlindring och sjukgymnastik samt utfärdade sjukintyg, som förlängdes vid flera tillfällen.


Patienten avled
Kvinnan uppsökte mottagningen den 31 oktober eftersom Försäkringskassan inte godkänt fortsatt sjukskrivning. Hon var fortfarande smärtpåverkad och hade inskränkt rörelsemönster. Distriktsläkaren utfärdade sjukintyg till den 30 november.
Den 27 november drabbades kvinnan av en armfraktur. En utredning visade att frakturen orsakades av skelettmetastaser. Kvinnan avled den 8 november 2006. Hennes man anmälde distriktsläkaren.


Informationen inte lättillgänglig
Ansvarsnämnden tog in patientens journal och ett yttrande av distriktsläkaren, som bestred att han gjort fel.
Han hänvisade till att anmälaren ansåg att han borde ha sett i journalen att patienten var bröstcanceropererad.
Den informationen var dock inte lättillgänglig; det fanns 42 anteckningar varav 33 läkaranteckningar och det stod ingenstans i journalöversikten något som indikerade bröstcancer.
Inte heller i de senaste journalanteckningarnas ingresser eller sammanfattningar fanns den informationen.
Där fanns heller ingen information om den hematuriutredning som pågick hos urologen och som föranlett den datortomografiundersökning som gjordes den 24 oktober 2005 (vilken bland annat visade osteosklerotiska förändringar i flera kotor, metastassuspekta förändringar i levern samt sklerotiska förändringar i os ileum och caput femoris).


Uppmanades söka sjukgymnast
Det stod heller inget om den utredning som gjordes på kvinnokliniken och som föranledde operation den 26 september 2005. Han hade varit lika ovetande om eventuella cancerdiagnoser via dessa kliniker som han var angående bröstcancern, menade distriktsläkaren.
Då patienten den 8 september 2005 sökte med några veckors anamnes på ryggsmärtor sjukskrev han henne, förskrev analgetika samt anmodade henne att återigen gå till sjukgymnasterna.
Vid nästa kontakt via sköterska framkom att hans initiala bedömning angående sjukskrivning varit för optimistisk, varför den förlängdes och patienten på nytt uppmanades att uppsöka sjukgymnasterna.
Vid nästa kontakt erbjöds patienten en läkartid samma dag men var förhindrad på grund av den planerade operationen på kvinnokliniken.
Med sjukgymnastens anteckning som underlag förlängde distriktsläkaren då sjukskrivningen. Det var ett förfarande som Försäkringskassan alltid tidigare hade godtagit.


Uppfattade att patienten blivit bättre
Hans sista kontakt med patienten i slutet av oktober var en femtonminuters snabbtid med anledning av att Försäkringskassan inte godtog de intyg som tidigare utfärdats.
Han uppfattade att hon blivit bättre men var oförmögen till arbete, vilket han också försökte formulera i det utfärdade intyget, uppgav distriktsläkaren.
Nästa kontakt blev med en kollega en knapp månad senare då röntgen diskuterades och telefontid till distriktsläkaren bokades.
Han delade anmälarens uppfattning att en känd cancersjukdom ska föranleda snar röntgenundersökning eller skelettskintigrafi, då det är välkänt att metastaser inte alltid kan detekteras med slätröntgen. En skelettskintigrafi kunde ha lett till tidigare palliativa åtgärder och förhindrat att patienten blev misstrodd av Försäkringskassan.
Nu hade han emellertid inga indikationer på cancer; patienten nämnde ingenting om detta eller att hon var under utredning för annan cancer, och uppgifterna var svår- eller oåtkomliga i löpande text i ett stort journalmaterial, påpekade distriktsläkaren.
På sjukhus används andra journalsystem där en blick på översikten kan ge alla diagnoser som föranlett inläggning. Hon gick på behandling hos kiropraktor och senare sjukgymnast och han fokuserade därför på sjukskrivningsfrågor och analgetika vilka dessa inte kan vara behjälpliga med, vilket också påpekas i anmälan.


En god vård förutsätter …
Ansvarsnämnden konstaterar att patienten, som två gånger behandlats för bröstcancer, uppsökte distriktsläkaren på grund av ihållande smärtor.
Denne hade visserligen inte tillgång till dokumentationen av patientens sjukdomshistoria och saknade initialt skäl att misstänka att smärtorna orsakades av någon allvarlig sjukdom.
En god vård förutsätter emellertid kännedom om patientens tidigare besvär, vilket lämpligast och enklast kan uppnås genom att ställa frågor till patienten.
Distriktsläkarens bristfälliga kännedom om patientens tidigare sjukdomar låter sig således inte ursäktas av att journalsystemet varit oöverskådligt. Därutöver är upprepade sjukskrivningar, utan att ens överväga utvidgad utredning av orsaken till besvären, inte acceptabelt. Distriktsläkaren får en varning.