Under natten gjordes ett försök att uppgradera datorjournalsystemet som misslyckades. I samband med detta försök försvann all information om patienterna som matats in det senaste dygnet.


Fick anafylaktisk chock
När patienten nästa morgon fick hög feber och blev okontaktbar ordinerades och gavs ett sulfahaltigt preparat eftersom informationen om hans allergi inte var tillgänglig. Mannen utvecklade en anafylaktisk chock. Tillståndet kunde hävas och han klarade sig utan men.
I den händelseanalys som gjordes kunde flera viktiga bakomliggande orsaker till att patienten fick ett olämpligt läkemedel identifieras och förslag till åtgärder kunde tas fram.


Driftavbrott
Socialstyrelsens tillsynsavdelning har under de senaste åren fått in flera Lex Maria-anmälningar om händelser som berör störningar i IT-system för patientadministration och patientjournaler.
Det har framför allt rört sig om driftavbrott i samband med test av reservkraft, oplanerade kraftavbrott, hårddiskkrasch eller service på servern etc.
I samtliga fall har en mängd patientinformation försvunnit på grund av att säkra rutiner för backup saknats. I ett av ärendena rörde det sig om 10 000 diktat.


Fungerande backup saknades
Endast i undantagsfall har patienter kommit till skada då man ofta har kunnat återskapa informationen. I vissa fall har man fått ägna mycket arbetstid åt att ringa samtliga patienter aktuella på mottagningen för att få ordning på tidbokningar etc.
I flera fall har man trott att backupsystemet fungerat men inte kontrollerat detta. I ett skarpt läge har det sedan visat sig att det inte fanns en fungerande backup.
I det aktuella fallet kunde man finna följande bakomliggande orsaker:

Teknik, utrustning och apparatur
Uppgraderingen av datorjournalsystemet hade inte testats i separat testmiljö och det var möjligt att uppgradera systemet utan att man hade gjort någon back-up.

Procedurer, rutiner och riktlinjer
Det saknades rutiner för att göra back-up innan arbete med uppgradering påbörjas.

Kommunikation och information
Vårdpersonalen hade inte fått någon information om att uppgradering skulle ske och om risken för att dokumentationen kunde försvinna.

Vid en genomgång av de händelser som anmälts enligt Lex Maria de senaste åren kan man finna exempel på åtgärder för att förbättra barriärerna. Det gäller till exempel:

Gör riskanalys
före alla större förändringar i IT-systemet, till exempel före service, installation av ny programvara, uppgradering, test etc
före test på eller andra förändringar i elförsörjningssystemet.
Se över rutinerna för
uppgradering. Uppgradering av IT-system bör testas i separat testmiljö
backup. Se till att det finns rutiner för backup före uppgradering eller andra förändringar i IT-systemet
information. Information ska ges till samtliga användare i till exempel samband med förändringar i IT-systemet så att det finns tid att skriva ut väsentlig information samt till IT-ansvariga vid planerade förändringar i elförsörjningssystemet.

Kontrollera med täta intervall att back-upsystemet fungerar.