Fallstudierna utgår från en eller flera händelser som har anmälts enligt Lex Maria. Detaljer har ändrats så att vårdenheter, personal och patienter inte ska kunna identifieras. Vår ambition är att vi med fallstudierna ska spegla händelser och risker inom hälso- och sjukvårdens alla olika områden.


Vägledning för händelseanalys
Socialstyrelsen har tillsammans med Sveriges Kommuner och Landsting, Landstingens ömsesidiga försäkringsbolag, Stockholms läns landsting och Landstinget i Östergötland tagit fram en vägledning för händelseanalys i vården som grundar sig den metod, Root Cause Analysis (RCA), som bland annat används vid Department of Veterans Affairs (VA) i USA och inom den danska hälso- och sjukvården [1].
Metoden innebär att orsaker till den inträffade händelsens olika moment identifieras och analyseras ur ett systemperspektiv. Därigenom kan de bakomliggande orsakerna klarläggas och adekvata åtgärder föreslås. Enligt metoden finns följande sex möjliga orsaksområden:
Kommunikation och information
Utbildning och kompetens
Omgivning
Teknik, utrustning och apparatur
Procedurer, rutiner och riktlinjer
Barriärer och skydd.

Vid vårt val av de händelser som analyseras har vi velat belysa samtliga bakomliggande orsaker.


Ansvaret delas av många
Både vårdgivare, verksamhetschefer och hälso- och sjukvårdspersonal har ett ansvar för att vidta åtgärder som angriper de bakomliggande orsakerna till att det ibland blir fel.
Ju högre upp ett beslut om generella åtgärder fattas i en organisation, desto fler verksamheter omfattas av åtgärderna.
Det är dock viktigt att först analysera om de föreslagna åtgärderna kan medföra nya risker.
Mer information om de båda fallbeskrivningarna kan hämtas på Socialstyrelsens webbplats: www.socialstyrelsen.se/patientsakerhet>.