En 32-årig kvinna väntade sitt andra barn och förlöstes vaginalt kl 10.05 på ett länssjukhus.
Några timmar efter förlossningen började hon blöda, vilket så småningom antogs bero på kvarvarande rester av moderkakan. Dessutom behövde en bristning i livmodertappen sutureras, och hon anmäldes till operation kl 16.30 samma dag.
Den jourhavande läkaren som var ansvarig för anestesin antecknade i sin bedömning att patienten ätit kl 13. Patienten sa själv att hon »fikat«, sannolikt något tidigare, samt att hon druckit under eftermiddagen men inte efter beslutet om operation.


Vårdades två dygn i respirator
Anestesin genomfördes av narkossjuksköterska enligt läkarens anvisningar, vilket innebar att luftvägen upprätthölls med en larynxmask genom vilken narkosgas tillfördes. Läkaren stannade kvar till dess att anestesin var inledd och fungerade bra.
Ingreppet tog osedvanlig lång tid, och patienten var under anestesi i cirka två timmar. Eftersom den uppskattade tiden för ingreppet, 30 minuter, överskridits tillkallades läkaren.
Samtidigt uppfattade man att patienten hade problem med syresättningen. Läkaren misstänkte att hon kunde ha aspirerat maginnehåll och bytte ut larynxmasken mot en endotrakealtub. Operationen slutfördes.
En lungröntgen styrkte misstanken om aspiration av maginnehåll. Svårigheterna med syresättningen innebar att patienten måste vårdas två dygn i respirator.
Patienten anmälde läkaren och menade att denne borde valt en annan narkosmetod.
Ansvarsnämnden läste patientens journal och ett yttrande av läkaren, som motsatte sig anmärkningarna mot honom och ansåg att han gjort en riktig bedömning och ett korrekt val av anestesimetod. Han ansåg att alternativen var spinalanestesi eller narkos med antingen larynxmask eller intubering.
Fördelarna med spinalanestesi är bland annat att patienten är vaken och smärtlindringen god. Oönskade biverkningar är blodtrycksfall vid hypovolema tillstånd som kan inträffa efter en förlossning, och förväntad ny blödning vid operation, huvudvärk eller neurologiska komplikationer.
Fördelarna med narkos med larynxmask är att patientens stress reduceras genom att hon sover, att risken för halsbesvär blir mindre och att patienten inte behöver relaxeras. Dessutom är förhållandena stabilare vad gäller eventuella blödningar. Nackdelarna är ökad aspirationsrisk och ökad benägenhet för kräkningar.
Fördelarna med narkos med intubering är att patientens stress reduceras genom att hon sover och att ett bättre aspirationsskydd erhålls. Även här är förhållandena stabilare vad gäller eventuella blödningar. Nackdelarna är tandskador, att patienten måste relaxeras och att halsbesvär med stämbandsskador kan uppträda.


Operationen skulle bli kort
Läkaren påpekade att patienten var helt frisk, fastande och att den förväntade operationstiden var under 30 minuter. Hon hade en cervixruptur, och man planerade att suturera den vid operationen samt utföra en manuell placentalösning.
Hennes tillstånd vad gäller bland annat vätske-/blodbalans var dokumenterat i journalen.
Läkaren framhöll att patientens hälsotillstånd, operationslängd och förväntad blödning under operation efter en vaginal förlossning gjorde att han valde bort spinalanestesi. Vid koagulationsrubbningar har man större svårigheter när man väljer spinalanestesi förutom de nackdelar som han nämnt ovan.
Att patienten var fastande gav honom möjligheten att välja larynxmask i stället för tub, och därigenom kunde han undvika nackdelar såsom tandskador, relaxering och halsbesvär. Den största fördelen med larynxmask för patienten vid den aktuella tidpunkten ansåg han vara dess enkelhet vid en kort operation.
Han förklarade komplikationen med att han vid telefonsamtalet från gynekologen fick uppgiften att operationstiden hade beräknats till maximalt 30 minuter. Operationstiden förlängdes sedan utan att någon informerade honom.
När han slutligen blev uppringd och informerad hade operationen redan dragit ut på tiden. Dessutom, vilket är ännu allvarligare, hade problemen med syresättningen redan konstaterats.


Fruktad, potentiellt dödlig
Ansvarsnämnden konstaterar att aspiration av maginnehåll är en fruktad, potentiellt dödlig komplikation till anestesi. I olika material anges att detta förekommer i mellan 1:1 000 och 1:10 000 anestesier.
Det är skälet för krav på fasta före generell anestesi. Det finns inte någon absolut tidsgräns som garanterar att magsäcken hos en patient som ska genomgå kirurgi är tömd. I Sverige finns en bedömning att sex timmars fasta för föda och två timmar för vatten är rimliga gränser.
Detta gäller dock i de fall där inga riskfaktorer för en förlångsammad tömning av magsäcken kan befaras.
Långsam tömning av ventrikeln är inte den enda faktor som ökar risken för aspiration av maginnehåll. För att kunna komma ned i lungan måste maginnehållet läcka upp från magsäcken, genom övre magmunnen och via matstrupen komma upp i svalget.


Magsaft utgör också ett hot
Tillstånd som minskar kraften hos muskulaturen i övre magmunnen utgör därför också en ökad risk för aspiration. Även vid mycket lång fastetid kan betydande mängder av sur magsaft finnas och utgöra ett hot om allvarlig aspiration om övre magmunnen inte förmår hindra bakåtflöde.
Det vetenskapliga underlaget är inte helt tillfredsställande, men graviditet och tiden närmast efter en förlossning anses innebära en ökad risk för aspiration av maginnehåll under narkos.
Riskökningen beroende på förlångsammad magsäckstömning anses mindre uttalad än vad man tidigare trott, och situationen är sannolikt likvärdig med den hos den icke gravida kvinnan bara några timmar efter förlossning.
Halsbränna är vanligt hos gravida kvinnor, och detta anses bero på hormonell inverkan av progesteron på muskulaturen i den övre magmunnen.
Till skillnad från magsäckstömningen återgår inte den övre magmunnens funktion till det icke gravida tillståndet lika snabbt. Det anses att funktionen är nedsatt under minst 12 men knappast mer än 48 timmar.


Det fanns fullgoda alternativ
Det är välkänt att larynxmask inte är ett säkert skydd för aspiration av maginnehåll. Anestesin i det här fallet inleddes cirka 10 timmar efter förlossningen, dvs under en tid då man har anledning att befara att den övre magmunnens funktion är nedsatt.
Det fanns fullgoda alternativ till generell anestesi med larynxmask. Spinalanestesi kan användas i dessa sammanhang med påfallande låga mängder bedövningsmedel och negligerbara effekter på cirkulationsorganen.
Om av någon anledning spinalanestesi inte skulle vara ett alternativ finns det ingen anledning till risktagande med hänsyn till aspiration, utan intubation borde då ha genomförts direkt. Risken för aspiration kan aldrig helt undanröjas i samband med generell anestesi.


Ökad risk i 24 timmar, kanske 48
Även om det vetenskapliga underlaget inte är helt fastställt för när en kvinna efter förlossning kan sägas ha en normal risk för aspiration under narkos, finns det ingen anledning till omotiverat risktagande. I dag anses att man bör beakta en ökad risk under 24 och kanske 48 timmar efter förlossning.
Läkaren har agerat kompetent utom i det att han utsatt patienten för en omotiverad risk för just det som inträffade.
Mot bakgrund av det otillräckliga vetenskapliga underlaget blir hans disciplinpåföljd en erinran.