Den lilla flickan blev sjuk i vattkoppor. Hon blev allt tröttare, mådde illa, kräktes och fick svårt att gå. Efter fem dagar lades hon in på universitetssjukhuset. Två dagar senare, dag 3, var hon fortfarande trött och tagen men svarade på tilltal. Hon hade ont i huvudet och fick Panodil.
Dag 4 var flickan inte riktigt kontaktbar och fick vätska intravenöst.


Fick flera krampanfall
Dag 5 drabbades hon av ett krampanfall som hävdes med Stesolid. Man utförde en lumbalpunktion.
På grund av ett nytt krampanfall fick flickan Stesolid och Betapred.
Dag 6 fick hon flera krampanfall. En undersökning med datortomografi (DT) visade en bild som vid utbredd encefalit och en betydande hjärnsvullnad. Geavir och Betapred sattes in.
Under kvällen gjordes en ny DT-undersökning, som visade en påtaglig progress av hjärnsvullnaden. Flickan avled samma kväll.
Vården anmäldes till Socialstyrelsen, som tog in ett sakkunnigutlåtande av docent Jan Sjölin – se nästa artikel.
Med stöd av det utlåtandet kom Socialstyrelsen fram till att den medicinska handläggningen av flickan i flera stycken kunde ifrågasättas. Bland annat hade inte medvetandenivån observerats och dokumenterats, lumbalpunktionen ifrågasattes och att kontakt med neurokirurg inte togs tidigare kritiserades.


Fungerade inte
Det fanns dock ett antal brister i systemet som ansågs utgöra förmildrande omständigheter.
Enligt Hälso- och sjukvårdslagen är vårdpersonalen skyldig att ge patienten eller närstående individuellt anpassad information om patientens hälsotillstånd och om de metoder som finns för undersökning, vård och behandling. Det fungerade inte.
Det fanns också brister i rapporteringen mellan barnklinikens läkare och i kommunikationen mellan barnläkare och infektionsklinikens sjuksköterskor.
Flickans mor anmälde den ansvariga personalen för fel i vården av dottern. Hon framhöll bland annat det var svårt att bedöma hur stora chanser dottern hade haft vid »perfekt« vård. Men som det blev hade dottern ingen chans. Och hon fick ha svåra smärtor i onödan. Ingen tog sitt ansvar.
Ansvarsnämnden tog in yttrande av en överläkare A på barnmedicinska kliniken. Denne uppgav bland annat att han i den kliniska situationen dag 5 (söndag) bedömde att lumbalpunktionen var indicerad utifrån det oklara förloppet där andra differentialdiagnoser blev aktuella. DT beställdes i samma stund.
Den primära krampen var lättkuperad. Följande kramp hade inte tidssamband med lumbalpunktionen.
Med facit i hand skulle denna kanske inte ha utförts, men med tanke på förloppet med den uttalade globala hjärnsvullnaden vid senare DT så ville han inte tro att den hade en avgörande betydelse för det fortsatta förloppet, uppgav barnmedicinare A.


Brister i organisationen
Ansvarsnämnden delar Socialstyrelsens bedömning. Vården av flickan var inte optimal, men det fanns förmildrande omständigheter. Lumbalpunktionen utfördes i ett läge där ingen röntgenläkare fanns tillgänglig.
Bristerna i handläggningen får tillskrivas sjukhusets organisation och anmälan kan inte leda till disciplinpåföljd för någon enskild yrkesutövare.




Läs sakkunnigutlåtandet

Stark kritik i sakkunnigutlåtandet