Flickan uppvisade när hon lades in en klinisk bild av cerebellit. Hon utvecklade gradvis en encefalitbild, först långsamt och under sista dygnet dramatiskt.
Överenskommelsen mellan barn- och infektionskliniken innebar att det medicinska ansvaret fanns hos barnklinikens läkare medan det omvårdnadsmässiga ansvaret låg hos infektionsklinikens personal.
Den initiala bedömningen och handläggningen skedde enligt vetenskap och beprövad erfarenhet, liksom behandlingen mot kramper och förhöjt intrakraniellt tryck.


Prognosen dålig
När encefaliten sedan progredierade var det rimligt att misstänka immunologisk genes. Steroiderna som gavs skulle därför, förutom en eventuell effekt på hjärnödem, även kunnat bidra till en dämpning av den immunologiska reaktionen. Den därmed sammanhängande nedpressningen av infektionsförsvaret motiverade i det läget att man satte in aciklovir.
Det föreligger dock delar i handläggning och behandling som det finns anledning att närmare diskutera:
Övervakningen på infektionskliniken, den initiala handläggningen på barnkliniken efter övertagningen och tidpunkten för kontakt med neurokirurgjour.
Det är emellertid viktigt att poängtera att en så snabb progress av encefaliten som i detta fall indikerar särskilt dålig prognos, varför utgången med stor säkerhet blivit densamma oavsett handläggning och behandling.
Vad avser övervakning av medvetandenivå var flickan initialt endast trött för att sedan sakta bli sämre. Enligt journalen var hon måttligt slö men inte allmänpåverkad dag 2, trött och tagen men vaken och svarade på tilltal dag 3, inte riktigt kontaktbar dag 4 och 5 men utan skillnad mellan dagarna.
I den händelseanalys som gjordes rapporterar mamman en tilltagande försämring hos dottern och en ansvarig sköterska att hon upplevde en klar försämring dag 5 på morgonen jämfört med dag 4 under eftermiddag/kväll.


Bedömde tillståndet som oförändrat
Centralt i övervakningen av en patient med CNS-symtom är återkommande bedömning av medvetandenivån, helst i form av RLS-85 (Reaction Level Scale) eller GCS (Glasgow Coma Scale), vilken bör dokumenteras på en övervakningslista, alternativt i återkommande daganteckningar. Detta är särskilt viktigt när läkarkontinuiteten inte kan upprätthållas.
Med facit i hand ser det ut som en försämring skett redan dag 4, men att rondande läkare – i avsaknad av särskild övervakningslista och utskrivna daganteckningar – bedömde tillståndet som oförändrat, menade Jan Sjölin.


Flickan utlokaliserad
Möjligheten att adekvat bedöma tillståndet försvårades dessutom av att barnet var utlokaliserat och inte låg på ansvariga läkares hemmaklinik, ett stort antal inblandade läkare, en tung arbetsbelastning för jourhavande på helgerna, bristande rondrutiner samt bristande erfarenhet av barnsjukvård hos ett antal av infektionsklinikens vårdpersonal.
Sedan flickan tagits över till barnkliniken gjordes tämligen omgående en lumbalpunktion. Före anfallet var medvetandenivån sänkt och efter krampanfallet svårvärderad.
Detta i kombination med föregående krampanfall inom 1–2 timmar, som dessutom var av fokal karaktär, innebar att lumbalpunktion kunde medföra risk för inklämning och att DT-undersökning borde ha gjorts i första hand. Ansvaret för detta låg på A, ansåg Jan Sjölin.
Även om man med DT-undersökning inte kan utesluta ökat intrakraniellt tryck, får man oftast värdefull information om tillståndet samt bättre underlag för en riskbedömning.
Eventuella informationsvinster med en lumbalpunktion måste i detta fall betraktas som begränsade med tanke på att diagnosen varicellaencefalit hade en hög grad av sannolikhet.
Om andra behandlingsbara diagnoser som purulent meningit eller herpes simplex-encefalit bedömts som möjliga, hade behandling mot dessa tillstånd kunnat sättas in i avvaktan på en DT.


Lumbalpunktionen onödig
I händelseanalysen uppges att indikationen var misstanke om blödning.
Intrakraniell blödning är en diagnos som DT väl kan besvara, vilket i så fall skulle gjort en lumbalpunktion onödig.
Vad avser risker med lumbalpunktion bör det dock understrykas att den vetenskapliga evidensen är relativt låg. Enligt händelseanalysen har kliniken dock rutiner för handläggning av bakteriell meningit. Där framgår att lumbalpunktion inte ska utföras »vid misstanke om hjärnödem eller om barnet är medvetandesänkt«. Vad avser indikation för lumbalpunktion borde dessa rutiner vara tillämpliga även vid encefalit, hävdade Jan sjölin.
I vad mån lumbalpunktionen kan ha bidragit till inklämning och den fatala utgången är svårt att med säkerhet uttala sig om.


Tidigare kontakt med neurokirurg?
Man kan vidare diskutera om kontakt med neurokirurg borde ha tagits tidigare på grund av progredierande neurologi och resultatet av den DT-undersökning som gjordes vid 16-tiden.
I det preliminära utlåtandet anges endast att det föreligger förändringar som vid encefalit. I ett andra preliminärutlåtande dagen därpå har man adderat förekomst av »tecken på uttalat hjärnödem« och i slututlåtandet, granskat av neuroradiolog, anges att det föreligger »hållpunkter för betydande hjärnsvullnad«.
Med ett sådant svar i det första utlåtandet hade neurokirurgisk kontakt och intensiv hjärnödemsbehandling kunnat initieras i ett tidigare skede.
Med anledning av detta fall har en del av systembristerna åtgärdats – andra återstår, konstaterade Jan Sjölin.




Läs ärendet

Liten flickas död avslöjade många allvarliga fel på universitetssjukhus