Kirurgen noterade detta, men vidtog inga åtgärder för att säkerställa att den komplicerade anatomin uppfattats korrekt eller för att efter kolecystektomin kontrollera att en oavsiktlig skada på gallvägarna inte skett.
Det konstaterade vetenskapliga rådet Ulf Haglund om fallet i förra artikeln.
Det kan vara utomordentligt svårt att med laparoskopisk teknik genomföra en adekvat dissektion i en situation som i det här fallet och detta kräver säkert mycket hög grad av laparoskopisk skicklighet.
Det är inte möjligt att på basen av tillgängliga handlingar bedöma om kirurgen hade förutsättningar att genomföra operationen laparoskopiskt. Om så inte var fallet borde han ha konverterat till öppen operation och/eller skaffat sakkunnig hjälp.
Ingen tillfredsställande identifikation
Ductus hepaticus communis nämns inte i kirurgens operationsberättelse. Det beror med tanke på vad som hänt sannolikt på att denna gång aldrig identifierades.
En adekvat dissektion av anatomin förutsätter i den aktuella situationen att såväl ductus hepaticus communis som ductus choledochus identifieras, och t ex att Vessel loop-band läggs runt respektive struktur så att de kan hållas undan och det kan kontrolleras att bägge är intakta efter ingreppet.
Det kan vara tekniskt mycket krävande att utföra detta laparoskopiskt. Ett alternativ eller komplement till en sådan dissektion skulle kunna vara att genomföra en gallgångsröntgen antingen via ductus cysticus, distala gallblåsan, via en gallgångspunktion eller via en koledokotomi för att säkerställa att anatomin är korrekt uppfattad.
Enligt vetenskap och beprövad erfarenhet får inte gångformade strukturer i detta område, ligamentum hepaticoduodenale, delas utan att alla relevanta strukturer identifierats och att de tre gångarna i konfluensen kan ses samtidigt, påpekade Ulf Haglund.
En identifikation av gallgången ovan och nedom konfluens före delning av den närmast obefintliga ductus cysticus var nödvändig i detta fall för att delningen skulle kunna ske säkert. Någon tillfredsställande sådan identifikation gjordes inte och kirurgen måste bära ansvaret för det.
Anatomin missuppfattas
En delad ductus hepaticus communis med en stor substansdefekt som oavsiktligt resultat efter en galloperation måste i princip ha uppkommit därför att operatören kommit att dela gallgången i samband med borttagandet av gallblåsan.
Det vanligaste scenariot är att den distala delningen sker därför att anatomin missuppfattats och det som uppfattas vara ductus cysticus inmynning i själva verket är proximala ductus choledochus. Den proximala, levernära delningen sker sedan utan att operatören märker det då gallblåsan löses.
Skadan mycket allvarlig
Kirurgen kritiseras, inte för att det uppkommit en skada utan för att han, trots att han var medveten om den ökade risken i detta fall, inte vidtog några av de försiktighetsmått eller kontrollåtgärder som skisserats ovan. Några av dessa kunde han lätt ha vidtagit.
Han har uppenbarligen delat en gallgång utan att ha gjort anatomin klar och utan att försöka göra den klar, menade Ulf Haglund.
Den uppkomna skadan är mycket allvarlig. Den har lett till en ytterligare operation och ett följdtillstånd som kommer att kräva framtida kontroller, möjligen ytterligare åtgärder senare. Det finns inga förmildrande omständigheter.
