En 55-årig man opererades i stortån. Diagnosen var hallux rigidus. Ingreppet utfördes i lokalanestesi, som ofta vid smärre fotoperationer. Det fick avbrytas efter 30–40 minuter för att patienten blev orolig och upplevde bedövningen som otillräcklig.
Operatören fruktade att han kunde ha skadat sträcksenan till stortån (extensor hallucis longus) men kunde inte verifiera detta på grund av att han var tvungen avbryta ingreppet.
Såret syddes, patienten informerades och kontroll på mottagningen beslutades. Vid denna kontroll konstaterades nedsatt funktion i sträcksenan, men också en infektion i såret.
Ny operation
Patienten remitterades akut till en annan ortoped, som redan efter ytterligare en vecka, tre veckor efter första ingreppet, utförde en ny operation med sutur av senan, följd av gipsbandagering.
Enligt anmälan till HSAN följdes detta ingrepp av svår infektion; när anmälan skrevs låg patienten inlagd på infektionsklinik och fick antibiotikumdropp.
Den förste operatören fick en varning av HSAN som ansåg att han, när han inte kunde fortsätta ingreppet, borde ha sövt patienten och också tillkallat en mer erfaren kollega för att i fall av senskada omedelbart kunna åtgärda denna.
Även den bäste kan slinta
Huruvida det fanns några praktiska möjligheter att omedelbart söva patienten och tillkalla en kollega framgår inte av handlingarna och är ej heller relevant, eftersom vi anser att det inte var motiverat.
Den varnade doktorn har inte gjort något klandervärt fel. Att vid ett ingrepp i stortån skada extensorsenan är ursäktligt, även den bäste kan slinta med kniv eller mejsel.
Dessbättre är ingen större skada skedd: extensorsenan till stortån kan läka spontant, och om inte blir funktionsförlusten minimal eller ingen.
Fenomenal självläkning
Varje ortoped med erfarenhet av fotkirurgi känner till stortåsträcksenans fenomenala förmåga till självläkning. Genomskärning av denna sena görs ibland i terapeutiskt syfte, men leder som regel till snabb ihopläkning och recidiv av deformiteten om man inte avlägsnar några cm av senan.
Vi skulle vilja ta del av det vetenskapliga underlaget för HSANs yttrande att »en senskada bör lagas direkt«. Detta gäller för många av kroppens senor men knappast för tårnas sträcksenor, vilka i samband med annan framfotskirurgi saklöst kan delas och lämnas utan påtaglig funktionsförlust.
Litteraturen mager
Vi har roat oss med att bläddra i den ganska magra litteratur som finns i ämnet:
Jahss MH. Disorders of the foot & ankle. WB Saunders; 1991:
»Iatrogenic transactions of both the EHL and FLH are relatively common in the course of hallux valgus surgery, repair does not assure satisfactory results in all instances and may lead to secondary adhesions and limitation of motion, rerupture and tendon scars. The few reported conservatively treated cases in the literature have done well« (p. 1076).
»Slight residual drooping of the hallux, with or without surgery, is acceptable to most patients« (p. 1510).
Griffiths JC. Tendon injuries around the ankle. J Bone Joint Surg Br. 1965; 47(4):686-9:
»Formal repair of the EHL seems unnecessary: its natural tendency to spontaneous repair is well known.«
Scaduto AA, Cracchiolo A. Lacerations and ruptures of the flexor or extensor hallucis longus tendons. Foot Ankle Clin. 2000;5(3):725-36:
»The potential to develop painful scars and the possibility for spontaneous repair must be kept in mind when considering surgical repair of EHL tendon disruptions. Patients who do not undergo primary repair can be advised that if active extension of the hallux does not return, a delayed repair may be necessary.«
Kass JC, Palumbo F, Mehl S, Camarinos N. Extensor hallucis longus tendon injury: an in-depth analysis and treatment protocol. J Foot Ankle Surg. 1997;36(1): 24-7:
»When the injury site is distal to the extensor expansion, conservative therapy may be the first line of treatment.«
Våra och andras erfarenheter talar således för att den förste doktorn inte gjorde fel.
Den andre doktorn, som reopererade redan tre veckor postoperativt, trots att såret varit infekterat, är däremot klandervärd.
Tog en onödig risk
Han tog en onödig risk genom att operera i nyligen infekterad vävnad.
Detta ingrepp ledde till en svår sårinfektion som krävde sjukhusinläggning och intravenös antibiotikumbehandling. Han borde naturligtvis ha avvaktat med bedömningen huruvida senskadan verkligen krävde någon rekonstruktion.
Om patienten får framtida men beror det på det andra och inte det första ingreppet!
Fel doktor blev varnad
Vi anser att fel doktor blev varnad, och uppmanar vår varnade kollega att genast överklaga beslutet (beslutet är överklagat; reds anm).
HSANs uppfattning om såväl den primära som sekundära handläggningen av accidentell avskärning av stortåns sträcksena saknar såväl empiriskt som vetenskapligt underlag.
