Bland annat detta framhåller myndigheten i sitt Lex Maria-beslut kring fallet i den förra artikeln.
Att en person tar sitt liv är en mycket tragisk och svår händelse för närstående. Speciellt tragiskt är det när självmord sker under sluten psykiatrisk vård. Viktigt är att närstående tas väl om hand och ges möjlighet till krisbearbetning. Viktigt är att även personal får möjlighet till bearbetning genom debriefing. Retrospektiva genomgångar eller händelseanalyser är viktiga lärandeprocesser för vården genom att identifiera orsaker och förbättringsområden.
Kommunikationen måste fungera
Viktigt är att kommunikationen mellan vårdens olika delar fungerar, viktigt är att information går fram och inte missas.
Vuxenpsykiatrins läkare hade vid patientens ankomst tillgång till remiss från primärvårdsläkaren. Även om patienten i remissen inte bedömdes vara självmordsbenägen framgår det att han hade starka dödstankar, var förvirrad och hade föreställningar om familjen och döden som inte stämde med verkligheten. Patienten betedde sig psykotiskt och bedömdes ha en psykotisk depression.
Sina föreställningar om bland annat familjen uttryckte patienten även för psykiatrins primärjour (AT-läkaren).
Patienten bedömdes inte som psykotisk av läkaren då han inte hörde några röster, inte såg konstiga saker eller kände sig förföljd av någon. Vidare anges att patienten inte hade självmordstankar eller självmordsplaner och inte försökt begå självmord tidigare.
Gällande möjligheten till information från primärvården behövs bättre introduktion av AT-läkare/underläkare och andra nya läkare så att alla tjänstgörande läkare vet att de har tillgång till primärvårdens journaler.
Rutiner måste klargöras
Primärjouren fick patienten att stanna kvar för att följande dag träffa överläkare.
I klinikens vårdprogram framgår att specialistläkare ska göra bedömning vid självmordsförsök. Vid Socialstyrelsens besök framkom att underläkare alltid ska kontakta bakjour i samband med inläggning av patienter. Här är det viktigt att verksamheten klargör rutiner och praxis samt ser till att rutinerna är kända och tillämpas.
Bedömningarna en färskvara
Det självmordsförebyggande vårdprogrammet vid kliniken är bra och täckande. I tillhörande checklista anges att självmordsriskbedömningar är en färskvara, vilket Socialstyrelsen vill framhålla som mycket viktigt att beakta.
Myndigheten påpekar vikten av att vårdprogrammet är känt och tillämpas av all berörd personal på kliniken. Detta gäller både fortbildning av befintlig personal och introduktion av nyanställda och vikarier, läkare liksom övrig vårdpersonal.
