En 51-årig kvinna missbrukade alkohol och hade haft kontakt med beroendemottagning vid ett universitetssjukhus när hon den 5 augusti fördes till akutmottagningen vid universitetssjukhuset efter det att sonen funnit henne i hemmet med blåmärken över hela kroppen.
En skiktröntgen av hjärnan visade inte någon blödning eller annan akut skada. Hon lades in för observation.

Dog efter skada i hjärnstammen
Hon bedömdes nästa morgon av en kirurg, som beslöt att föra över henne till beroendekliniken. Prov visade lågt natriumvärde (111 mmol/l) och lågt kaliumvärde (2,2 mmol/l). Kvinnan återremitterades till akutmottagningen och undersöktes av internmedicinare A, som fann henne desorienterad men vaken.
A ordinerade 800 ml NaCl 0,9 % att infunderas under åtta timmar, dvs infusion av 15 mmol natrium per timma. Emellertid gavs 1 000 ml och infusionen gjordes under fem timmar. Kl 23.50 hade natrium stigit till 121 mmol/l. En läkare ordinerade då 1 000 ml av 0,9 % NaCl med tillsats av 80 mmol kalium, och den infusionen gick in fram till kl 12.00 den 7 augusti.
På förmiddagen den 7 augusti undersöktes kvinnan av internmedicinare B. Även denne ordinerade 1 000 ml NaCl 0,9% att infunderas under fyra timmar.

Kvinnan avled
På eftermiddagen samma dag var natrium 129 mmol/l. Hon flyttades på nytt till beroendekliniken. Under de följande dagarna utvecklade hon en generell svaghet i extremiteter och sväljningssvårigheter. Utredning visade att hon fått en skada i hjärnstammen, pontin myelinolys. Hon avled den 4 oktober.
Kvinnans barn anmälde en lång rad läkare och sjuksköterskor. Vi håller oss till tre som fälls, kirurgen samt A och B.
Kirurgen berättade att patienten vid hans undersökning var helt opåverkad, kontrollerna var utan anmärkning. Neurologistatus var utan anmärkning. Hon hade ätit och druckit. Han fann ingen anledning att ta blodprov på henne då. Han kontaktade läkare på beroendecentrum för fortsatt behandling.
A träffade patienten den 6 augusti på medicinens akutintag kl 17.00. Med tanke på uttalad hyponatremi satte A in behandling med natriumkloridinfusion i liten mängd, 800 ml 0,9 % natriumklorid med 40 mmol kaliumtillsats. Infusionen skulle enligt ordinationen pågå åtta timmar. Senare lade A in patienten på AVA och ordinerade ny kontroll av elektrolytstatus och rapporterade patienten till bakjouren, en endokrinolog.
Internmedicinare B var bakjour den 7 augusti och bedömde att patienten kunde ha ett begynnande delirium och bäst kunde skötas av beroendecentrum. Han kom ihåg att han reagerade på den stora mängden NaCl som hon hade fått och på den mycket snabba korrigeringen av hennes S-Na.
Tyvärr blev det inte mer än en reflektion, uppgav B. Som en av de inblandade läkarna kunde han bara konstatera att de begick ett mycket beklagligt fel. Han borde ha avslutat NaCl-infusionen.

Död och svåra hjärnskador
Socialstyrelsen uppgav att flera fall av utveckling av central pontin myelinolys efter alltför snabb korrigering av hyponatremi har anmälts enligt Lex Maria. Två patienter har avlidit, övriga fått svåra hjärnskador. Socialstyrelsen bedömer att komplikationsrisken vid behandling av allvarlig hyponatremi inte är tillräckligt väl känd i sjukvården.
Ansvarsnämnden anser att kirurgen innan han tog ställning till remittering till beroendekliniken borde ha föranstaltat om provtagning åtminstone innefattande elektrolyter, njurfunktionsprov och Hb. Han får en erinran.
Patienten hade den 6 augusti extremt lågt natriumvärde, 111 mmol/l. Om man vid ett så lågt värde tillför natrium snabbt kan allvarliga skador uppstå i hjärnstammen. Som första åtgärd vid extremt lågt natriumvärde försöker man bedöma om det låga värdet uppkommit genom att patienten förlorat stora mängder vätska de senaste dygnen. Är det så kan det låga värdet spegla en genuin brist på natrium, samtidigt som patienten ersatt vätske- och saltförluster med enbart vatten.
Nästa steg är att bedöma om natriumkoncentrationen är låg beroende på att vattenmängden i blodet ökat som följd av att njurarna inte utsöndrat överskott av vatten.
Som generell regel anges att natriumvärdet inte bör höjas från extremt låga nivåer med mer än 8–10 mmol per dygn. För denna patient borde behandlingen syftat till ett natriumvärde på 119–121 mmol/l vid 17-tiden den 7 augusti.
Enligt de anvisningar som fanns på kliniken skulle behandling av hyponatremi vara inriktad på att uppnå ett natriumvärde på 125 mmol/l genom att höja natriumnivån 1–2 mmol/timme.
Det är tydligt att man vid författandet av dessa anvisningar underskattat risken för uppkomsten av pontin myelinolys.

Summarisk undersökning
A gjorde en ytterst summarisk undersökning och det framgår inte av journalen hur hon bedömde henne. Hon ordinerade 800 ml NaCl 0,9 % att ges under åtta timmar, en förhållandevis stor mängd under kort tid.
A borde ha sett till att bestämma natriumhalten varannan till var fjärde timma för att förvissa sig om att natrium inte steg för snabbt.
Vidare borde hon till sjuksköterska ha givit uppgift om hur högt natrium som mest fick stiga och att om den nivån uppkom skulle infusionen stoppas.
A är specialist i medicin. Hon borde, med tanke på att behandling av extremt lågt natrium är vanskligt, ha givit instruktioner om den fortsatta handläggningen till de läkare som skulle ta över patienten. Hon får en erinran.
Internmedicinare B:s ordination av ytterligare 1 000 ml NaCl att ges under fyra timmar var utifrån klinikens riktlinjer helt obefogad och felaktig. Han borde ha avstått från ytterligare infusioner av NaCl. Han får en varning.