Den 12-årige pojken skadade vänster handled när han åkte snowboard i april 2006. Röntgen visade en distal odislokerad radiusfraktur, som gipsades.
Den 7 mars 2007 skadade han på nytt vänster handled vid snowboardåkning. Han röntgades på vårdcentralen och remitterades till samma sjukhus som tidigare. Ortopeden bedömde att han ådragit sig en metafysär odislokerad fraktur. Pojken fick ett kraftigt gips för att hindra rotation. Återbesök med ny röntgen bestämdes till den 19 mars då man konstaterade en öppen frakturfelställning på ca 40 grader, som opererades samma dag.
Eftergranskning av röntgen från den 7 mars visade att felställningen fanns redan då.
Ortopeden uppgav att patienten när han kom berättade att han redan blivit röntgad. Hon tittade på bilderna och såg ett brott i underarmen men att det låg helt i läge. Patienten gipsades och skulle ha gipset i tre och en halv vecka. Hon beställde en ny röntgen efter 10 dagar.


Alla bilder fanns inte
Sjukhuset har digital röntgen. Det sjukhus och det landsting ortopeden arbetar åt i vanliga fall har en motsvarande digital röntgen och alla röntgenbilder från hela länet syns automatiskt omedelbart efter röntgenundersökningen.
När hon kontrollerade röntgenbilderna på pojken fanns det bilder som visade ett brott som var helt på sin plats, därmed beslöt hon om den beskrivna behandlingen. Hon tog för givet att alla röntgenbilder som var tagna i länet skulle synas. Därför tog hon beslutet enligt de bilder som fanns.
Det visade sig att röntgenbilderna som var gjorda via vårdcentralen inte fanns i digitalsystemet. Hon hade inte en tanke på att vissa bilder inte fanns. Därmed kontrollerade hon inte heller datumet, uppgav ortopeden.
Ansvarsnämnden konstaterar att ortopeden vid sin granskning bedömde den tidigare röntgenundersökningen och utformade behandlingen med stöd av detta fynd i stället för med stöd av de nya röntgenbilderna.
Misstaget medförde att behandlingen av den felställda fraktur som faktiskt förelåg fördröjdes. Ortopeden har brustit genom att inte förvissa sig om att hennes bedömning varit baserad på den då aktuella väsentliga informationen. Hon får en erinran.