Den 33-åriga kvinnan opererades för cancer i vänster bröst med bröstbevarande kirurgi den 18 augusti 2005. Efter cytostatikabehandling remitterades hon till onkologiska kliniken på ett universitetssjukhus för strålbehandling.
Under pågående strålbehandling, den 4 april–17 maj 2006, upptäcktes att hon hade en mjuk 8 mm stor knöl i samma bröst. Hon rekommenderades att vänta med eventuella åtgärder till efter behandlingen.


Inga undersökningar gjordes
När strålbehandlingen avslutades träffade hon onkologen igen och återremitterades till kirurgkliniken på hemorten för uppföljning. Den 21 juni 2006 träffade hon kirurgen. Inga undersökningar av knölen gjordes.
Den 14 december undersöktes knölen och det bekräftades då att det rörde sig om ett återfall i bröstcancer.
Patienten anmälde de båda läkarna. Hon uppgav bland annat att onkologen bedömt knölen som ofarlig. Efter avslutad strålbehandling sa även kirurgen att den var ofarlig.
Ansvarsnämnden tog in patientens journal och yttranden från de anmälda, som bestred att de gjort fel.
Onkologen berättade att han undersökte patienten första gången den 4 april 2006 utan att i status finna några tecken till patologiska förändringar. Vid sedvanligt planerat läkarbesök efter att patienten fått 22 av de planerade 50 Gy oroade hon sig över en knöl i anslutning till operationsärret i vänster bröst.
I status palperades en ca 8 mm stor mjuk knöl förenlig med konsistensen hos patientens övriga bröst, som uppvisade en tydlig körtelkonsistens.
Han rekommenderade att avvakta med fortsatt utredning till efter det att behandlingen avslutats och då de radioterapiinducerade biverkningarna försvunnit.
Det bör framhållas att strålbehandlingen vid detta tillfälle hade orsakat att bröstvävnader i viss mån blev svullna och ömma samt att de naturliga och tydliga körtelstrukturerna accentueras vilket gjorde brösten svåra att bedöma. Dessa biverkningar gör att man inte brukar göra diagnostiska undersökningar under pågående strålbehandling, så även i detta fall, hävdade onkologen.


Bedömningen svårare
Undersökningar som mammografi och ultraljud är i denna fas mycket svåra att bedöma, och rekommenderas tidigast några veckor eller någon månad efter avslutad strålbehandling. Även cytologi skördad under pågående strålbehandling är svårare att bedöma säkert. Därför strävar de alltid efter att genomföra cytologisk diagnostik före eller efter strålbehandling om de hittar patologiska fynd.
Fortsatt radioterapi till tänkt fulldos bedömdes som den viktigaste åtgärden för patienten i detta fall, framhöll onkologen.
Repalpation rekommenderades vid första återbesöket vilket alltid görs rutinmässigt hos inremitterande instans. Denna information fick också patienten.
På kirurgiska kliniken bedömdes brösten vid kontrollpalpation den 21 juni vara normala utan tecken till recidiv. Åtta månader efter avslutad radioterapi, i december 2006, uppmärksammades tyvärr ett lokalt recidiv i vänster bröst vid kontrollmammografi.
Dessvärre fann man att sjukdomen även spridit sig till levern.


Båda brösten utan resistens
Kirurgen berättade bland mycket annat att patienten kom på kontroll efter strålbehandlingen den 21 juni 2006. Båda brösten var palpatoriskt utan någon resistens.
Vid ettårskontrollen den 14 december hittade man strax ovan ärret efter den partiella mastektomin en knöl som inte var rörlig.
På mammografi samma dag såg man i vänster bröst kl 2 cirka 8 cm från mamillen kraniellt om operationsärret en hård, inte förskjutbar cirka 5 mm stor tumör.
En mammografiundersökning visade kod 4, som betyder misstänkt tumör, och man gjorde vävnadsprov med mellannål. Histopatologisk undersökning visade lokalt recidiv av duktal cancer. PAD-svaret kom den 19 december. DT torax och buk den 29 december visade misstänkt levermetastas i vänster leverlob. Inga lungmetastaser.


Patienten avled
Den 17 januari 2007 gjorde man en leverbiopsi under ultraljudskontroll. PAD-svaret visade levermetastas av duktal cancer, förenlig med spridning från patientens tidigare diagnostiserade bröstcancer.
Patienten informerades om fyndet. Behandling med Taxol påbörjades den 16 mars, uppgav kirurgen.
Patienten avled den 24 oktober 2007.


Trippeldiagnostik ska göras
Ansvarsnämnden framhåller att ett återfall i ett canceropererat bröst kan uppstå när som helst, och när det vid undersökning bekräftas att det rör sig om en knöl bör en utredning göras.
En aktuell strålbehandling är inget hinder för att göra finnålsbiopsi, mammografi samt eventuellt ultraljud även om resultaten av undersökningarna kan bli svårtolkade.
Onkologen borde således ha utfört en noggrannare utredning antingen vid besöket under strålbehandlingen eller när strålbehandlingen avslutades.
Kirurgen hade tillgång till journalkopior med uppgift om knölen. Han borde därför ha ordnat mammografiundersökning och punktion när han träffade patienten vid återbesöket i juni 2006.
De båda läkarnas fel motiverar disciplinpåföljd. Även om knölen uppstod under strålbehandling, och bröstet efter detta var svårpalpabelt, gäller Socialstyrelsens rekommendationer om trippeldiagnostik, varför påföljden blir en varning, bestämmer Ansvarsnämnden.