Flickans mor anmälde neurokirurgen.
Denne berättade att flickan insjuknat med krampanfall, och att en utredning påvisat ett vänstersidigt frontalt kavernöst hemangiom. Hon hade vidare utretts med ett elektroencefalogram som visade patologiska förändringar över vänster pannregion. Man kunde således göra sannolikt att hennes krampanfall, epileptiska anfall, utlöstes av det vänstersidiga kavernösa hemanigomet.
Flickan opererades. Avsikten med operationen var att genom en vänstersidig frontal kraniotomi under mikroskop avlägsna kärlmissbildningen.
Under operationen positionerade han flickans huvud på sedvanligt sätt i ett fyrpunktsstöd. Han roterade emellertid hennes huvud till vänster i stället för som tänkt till höger.
Han hade dessförinnan kontrollerat med röntgenbilderna på salen, via den tillgängliga röntgenbildsvisningen, att det var rätt patient och sida. Han ritade och planerade för en högersidig (Sic!) operation, berättade neurokirurgen.
Han påbörjade alltså operationen på fel sida, vilket han upptäckte efter det att huden öppnats och temporalismuskeln delats och ett borrhål satts. Han slöt såret på sedvanligt sätt. Sedan genomförde han operationen som planerat på vänster sida.
Ensam ansvarig
Det peroperativa fyndet bekräftade utredningen och ett kavernöst hemangiom kunde avlägsnas under mikroskop. Såret slöts sedan på sedvanligt sätt efter det att skallbenet återsatts. Det postoperativa förloppet var glatt och som väntat.
Av någon anledning, som han inte kunde förklara, hade neurokirurgen positionerat patienten för ett högersidigt frontalt ingrepp och påbörjat det som sådant. Han bedömde att han ensam var att lasta för det begångna misstaget.
Ansvarsnämnden understryker att det åligger operatören att förvissa sig om att rätt sida opereras.
Trots det har neurokirurgen påbörjat en hjärnoperation på fel sida. Han får en varning.
