En mamma anmälde en distriktsläkare för att ha givit hennes 4 månaders dotter fel vaccin när hon skulle få ett pneumovaccin. Dottern fick Pneumo 23, som är till för vuxna och barn över två år.
Distriktsläkaren bestred att han gjort fel. Han berättade att mamman ville få dottern vaccinerad mot pneumokocker. Han vaccinerade med Pneumo 23. Han hade läst igenom texten i Fass och fann inga uppgifter om risker vid vaccinationer av barn yngre än 2 år. Inga allvarliga biverkningar av vaccinet fanns angivna.
Enligt Fass rekommenderas inte Pneumo 23 till barn yngre än 2 år med anledning av otillräcklig skyddseffekt.


Kände inte till något annat vaccin
Han kände då inte till något annat vaccin mot pneumokocker, uppgav distriktsläkaren. Han lärde sig sedan att man använder Prevenar vid spädbarnsvaccinationer och rådgjorde därför med en infektionsläkare. Denne rekommenderade en grundimmunisering med Prevenar.
Efter tre veckor kom flickan tillbaka. Distriktsläkaren förklarade att de behövde starta om pneumokockvaccinationen från början.
Pneumo 23 har studerats på spädbarn utan att man har funnit risker. Prevenar ger jämfört med Pneumo 23 ett kraftfullare immunsvar och ett bättre immunologiskt minne och används därför på spädbarn. Pneumo 23 exponerar dock immunsystemet för 23 pneumokocksubgrupper jämfört med 7 för Prevenar.
Distriktsläkaren ansåg att han inte hade skadat flickan eller utsatt henne för risk att skadas.
Ansvarsnämnden påpekar att enligt Fass rekommenderas inte det givna vaccinet till barn under 2 år på grund av risk för dålig effekt. Distriktsläkaren kritiseras för att han vaccinerade flickan med ett vaccin som inte var avsett för barn i hennes ålder.
Felet är inte ursäktligt. Mot bakgrund av att misstaget inte medförde några risker för flickan bör det dock anses vara ringa, så att disciplinpåföljd inte kan komma i fråga.