Vi berättade om fallet i Läkartidningen nr 44/2007. En 37-årig kvinna blev biten i höger häl av en huggorm den 3 juli. Vid 16.45-tiden kom hon till sjukhuset och fick injektioner med kortison, antihistamin, stelkrampsvaccin och dropp. Hon blev inlagd och blodprov kl 20.10 visade förhöjt antal vita blodkroppar, 23.
Under kvällen röntgenundersöktes kvinnan och man fann dubbelsidiga armbågsfrakturer. På grund av svullnad och lymfbaneinflammation på benet togs nästa dag kontakt med Giftinformationscentralen. Man föreslog behandling med serum och hon flyttades till ett länssjukhus. Den 7 juli flyttades hon tillbaka till det första sjukhuset. Hennes högra underben var svullet och värkte. Den 11 juli skrevs hon ut till hemmet.
Kvinnan anmälde bland annat en internmedicinare för felbehandling. I samband med huggormsbettet hade hon svimmat och fallit handlöst utför en slänt och skadat båda armarna. I sin anmälan framhöll hon att ingen relevant medicinsk behandling sattes in.
Ansvarsnämnden hänvisade till att det finns nationella riktlinjer för indikationer för serumbehandling vid huggormsbett. Sådan behandling har bäst effekt om den ges inom fyra timmar, men kan ges senare.
Även om sjukdomsbilden i detta fall försvårades av de samtidiga dubbelsidiga armbågsfrakturerna, hade patienten uppenbarligen en allmänpåverkan med långdragna kräkningar. En tidigare serumbehandling hade minskat besvären från det ormbitna benet. Internmedicinaren borde redan den 3 juli ha gett tydliga instruktioner om att benet borde observeras regelbundet och tagit upp en diskussion med Giftinformationscentralen angående serumbehandling. Han fick en erinran.


Serum eller inte?
Internmedicinaren överklagade beslutet och påpekade att kvinnan var huggormsbiten och hade kräkningar i knappt två timmar. Frågan var om symtomen var tillräckliga för att ge henne motgift (Zagrebserum).
För Zagrebserum vägde illamåendet efter huggormsbettet. Det kunde tyda på systempåverkan, men det var inte entydigt att illamåendet orsakades enbart av huggormsbettet. Smärtan från frakturerna kunde ha bidragit till illamåendet.
Mot Zagrebserum vägde flera faktorer. Patienten hade angivit allergi mot penicillin och tidigare fått en allergisk chock vid getingstick, och Zagrebserum medför en viss risk för allvarlig allergisk reaktion. Dessutom försvann illamåendet efter behandling, cirkulationen var hela tiden stabil och foten var inte svullen.
Självklart kunde han ha ringt Giftinformationscentralen för råd men varför det när han hade nationella riktlinjer att stödja sig på? Behandling av huggormsbett är inte sällsynt och bedömning av en eventuell nytta av Zagrebserum ingår alltid.
Efter en samlad bedömning fann han att vinsterna med behandlingen inte var större än riskerna, och han gav därför inte Zagrebserum.
Att det efteråt visade sig att patienten högst sannolikt hade tjänat på att få serumet är en helt annan sak.
Socialstyrelsen biföll överklagandet och pekade bland annat på att internmedicinarens bedömning och behandling fram till jourpassets slut vid 19-tiden inte kunde utgöra grund för ansvarsgrundande kritik. Inte heller kunde den uteblivna kontakten med Giftinformationscentralen vara skäl för disciplinpåföljd.


Förhöjt krav på bevisningen
Länsrätten konstaterar, med hänvisning till Regeringsrätten, att när det gäller beviskraven i ett sådant här mål fordras i princip att full bevisning föreligger – de faktiska omständigheterna som ska bedömas ska vara styrkta. Det råder alltså ett förhöjt krav på bevisningen.
Frågan är om internmedicinaren av oaktsamhet inte fullföljt sina skyldigheter att utföra sitt arbete enligt vetenskap och beprövad erfarenhet.
HSAN menade att patienten vid internmedicinarens vård hade en allmänpåverkan som indikerade ett behov av serumbehandling. Internmedicinaren borde därför ha kontaktat Giftinformationscentralen samt givit personalen tydliga instruktioner om regelbundna observationer.
Länsrätten anser att patientens allmänpåverkan eller övriga symtom under den tiden inte tillräckligt tydligt indikerade serumbehandling. Internmedicinaren kan därför i denna del inte anses ha varit oaktsam.


Oaktsamhet inte styrkt
Vad avser frågan om vilken information internmedicinaren överlämnat till personalen innan han avslutade sitt arbetspass anser länsrätten, med beaktande av de uppgifter som internmedicinaren lämnat, att det inte är klarlagt vad som förekommit i denna del.
Länsrätten finner sammantaget att det inte är styrkt att internmedicinaren har agerat oaktsamt vid behandlingen av patienten.
Därför finns inga förutsättningar för att ge honom en disciplinpåföljd varför överklagandet bifalls och erinran upphävs.