En 52-årig man sökte akut på vårdcentralen den 10 september 2007 på grund av smärta i vänster axel efter en förkylning som pågått en vecka. Distriktsläkare A bedömde att patientens tillstånd berodde på muskelvärk och ordinerade inflammationshämmande medicin.
Patienten återkom den 17 september med förvärrade besvär. Han undersöktes då av distriktsläkare B, som även hon bedömde att han led av muskelvärk.
Nästa dag sökte patienten akut på sjukhus där det konstaterades att han hade en hjärtinfarkt. Patienten anmälde A och B. Ansvarsnämnden tog in patientens journal och yttrande av de anmälda, som bestred att de gjort fel.
A berättade att patienten uppgav axelbesvär. Han hade inte klagat över bröstsmärta eller nämnt besvär ifrån hjärtat. A ansåg sig ha gjort en riktig medicinsk bedömning utifrån de uppgifter patienten lämnade.
B påpekade att det av anteckningar i patientens journal framgick att denne haft ryggproblem i många år. Under 2005 gjorde han flera läkarbesök för muskelfästesinflammation. Patienten har ett fysiskt krävande arbete. En vecka före besöket hos henne hade han varit hos A för värk i vänster skuldra, som då bedömts som muskelfästesinflammation.
Patienten var uppsatt hos B på eftermiddagen den 17 september för »rygg«. Han hade prövat Voltaren men det hade inte hjälpt.
Vid besöket hos henne berättade patienten att han haft ständig värk i vänster axel i en vecka och därför önskade starkare smärtstillande medel och sjukintyg då han varit hemma en vecka från arbetet. Hans allmäntillstånd var gott, bedömde B.
Vid undersökningen av axlarna fann hon normal rörlighet. Det ömmade på insidan av vänster skulderblad där muskulaturen var rodnad och svullen. Hon menade att sjukhistoria och statusfynd stämde på muskulära besvär. Hon skrev därför ut Citodon och rekommenderade patienten att uppsöka sjukgymnast samt sjukskrev honom.


Strålade fram mot bröstet
Patienten framförde i ett nytt yttrande att han för A berättat att han hade ont vid vänster skulderblad mot ryggen och att det kändes som om det strålade fram mot bröstet och ner över vänster överarm. Han svettades vid besöket och uttryckte att han hade ont.
A sade att han kunde ha hostat sönder ett muskelfäste vid lungan. Han lyssnade inte på hjärta och lungor, tog inget blodtryck och inget EKG. Patienten fick Voltaren och gick hem.
Vid det andra besöket, hos B, hade besvären tilltagit och han hade ont ända ner i vänster hand, vilket han uttryckligen påpekade minst två gånger, hävdade patienten. Han sa också att han hade vissa andningsbesvär. Han svettades även då. B konstaterade att han inte hade någon muskelinskränkning.
Patienten påpekade att han sa att det var som ett tryck inuti, från skuldran och fram mot bröstet. B hänvisade om och om igen till föregående journalanteckningar och skrev ut Citodon.


Ord stod mot ord
B protesterade mot patientens beskrivning. Enligt henne angav patienten besvär av smärta från vänster skulderblad. Däremot kände sig B helt övertygad om att patienten vid besöket inte lämnade uppgifter om andningsbesvär, svettningar eller tryck inuti bröstet.
Fallet anmäldes enligt Lex Maria. Socialstyrelsen konstaterade att ord stod mot ord när det gällde beskrivning av de symtom som mannen sökte för den 10 och 17 september 2007. Mot bakgrund av anamnes med nackspärr tio dagar tidigare och de symtom och undersökningsfynd med palpationsömhet som förelåg den 10 september kunde ingen kritik riktas mot A:s bedömning och behandling.
Socialstyrelsen ansåg dock att det var olyckligt och en brist att den ursprungliga diagnosen inte omprövades av B när mannen återkom den 17 september 2007 då han inte hade blivit bättre på insatt behandling. Detta mot bakgrund av mannens ålder, lokalisation av smärtor och riskfaktor för hjärt–kärlsjukdom i form av rökning. Dessutom hade mannen tidigare genomgått hjärtutredning på grund av bröstsmärtor.
Mot bakgrund av de symtom och statusfynd som mannen vid tidigare besök uppvisat och som även förelåg vid detta undersökningstillfälle bedömde Socialstyrelsen att det funnits underlag för den diagnos som B ställde. Socialstyrelsen påpekade också att det inte hade varit särskilt lätt att få anamnes från patienten, vilket bland annat kom fram vid Socialstyrelsens besök vid vårdcentralen.
Sammantaget fann Socialstyrelsen att det fanns flera olyckliga omständigheter i ärendet och att bristerna i B:s handläggning därför måste anses ursäktliga.


EKG borde ha tagits
Ansvarsnämnden konstaterar att det av patientjournalen och utredningen framgår att de båda anmälda läkarna brustit i sin smärtanamnes, varför de inte misstänkt att smärtan kommit från hjärtat.
Då inga patologiska fynd framkom vid undersökning av axeln och armen samt att patienten är i den ålder då hjärtinfarkt är vanlig, borde undersökning av hjärtat med EKG ha utförts.
Distriktsläkare B har av oaktsamhet inte fullgjort sina skyldigheter. Felet är varken ringa eller ursäktligt. Ansvarsnämnden ger henne en erinran.