En 71-årig kvinna opererades i februari 2007 för äggstockscancer och fick efterbehandling med cytostatika. Vid undersökning efter avslutad kemoterapi kvarstod en 2 cm stor resistens, men finnålsbiopsi visade inga malignitetsmisstänkta celler. Den 2 november kom patienten till överläkaren på den onkologiska kliniken för ett planerat återbesök. Undersökningarna utföll normalt, men läkaren beslöt om en datortomografi som genomfördes den 21 november.
Överläkaren missade svaret från datortomografin och upptäckte det först när han gick igenom alla sina ärenden den 27 december. Han ringde då patienten och meddelade att hon skulle komma på en ny kontroll i februari 2008. Innan dess försämrades patientens tillstånd, och en akut datortomografi i februari visade att hon drabbats av ett återfall i form av en 10 cm stor tumör på den plats där man tidigare känt en förändring. Tumören opererades bort i början av mars.

Patienten anmälde överläkaren till Ansvarsnämnden för att han dröjde fem veckor med att ge henne svar från datortomografin, och för att kallelsen till ny undersökning därefter dröjde så länge. En omedelbar kontroll i december hade besparat henne mycket lidande, skriver hon.
Överläkaren bestrider i sitt yttrande att han handlat felaktigt. Att han missade svaret från datortomografin förklarar han med ovanligt hög arbetsbelastning inför att han vid årsskiftet skulle flytta till annat sjukhus. Under denna tid var hans journalfack överlastat med ärenden, och eftersom många letar i journalhögarna är det svårt att upprätthålla någon prioritetsordning. Något påminnelsesystem för beställda undersökningar fanns inte. Svaret från datortomografin tydde dock enligt läkaren inte på någon tumörtillväxt.
När läkaren hittat remissvaret skulle han också meddelat patienten per brev, men något brev skickades aldrig. Läkaren tror att detta beror på ett fel i det datoriserade diktafonsystemet, ett fel han vid flera tillfällen påtalat för klinikens IT-ansvarige.

Ansvarsnämnden konstaterar att det var fel av överläkaren att inte bevaka svaret från datortomografin, liksom att inte försäkra sig om att brevet skickades. Det inträffade bidrog till att patientens återfall upptäcktes senare än vad som varit möjligt, även om det försenade undersökningssvaret sannolikt inte påverkade prognosen. Överläkaren får en erinran.