En femtonårig pojke kommer till sjukhusets akutmottagning efter att ha åkt rullskridskor och ramlat och slagit i huvudet. Han har kräkts flera gånger och är medvetandepåverkad. En AT-läkare som är primärjour tar emot pojken och undersöker honom. AT-läkaren kontaktar mellanjouren och föreslår att patienten ska läggas in och observeras var trettionde minut. Mellanjouren anser att det räcker med en gång i timmen.
Efter två timmar kontaktas AT-läkaren av avdelningspersonalen som meddelar att patientens tillstånd försämras; han andas inte för egen hand. Mellanjouren tillkallas, friar luftvägarna och börjar ventilera med mask. Saturationsvärdet stiger från mellan 30 och 40 procent till normalvärde.

Patienten intuberas och en akut skiktröntgen görs. Därefter utför mellanjouren tillsammans med bakjouren en urakut trepanation för utrymning av epiduralhematom. Patienten överförs sedan till Neurokirurgiska kliniken i Uppsala och där görs en reoperation. Patienten återhämtade sig emellertid inte på grund av kvarstående skador i hjärnan utan fick vårdas i respirator och sondmatas.
Patientens far har anmält AT-läkaren, som var primärjour, och specialistläkaren, som var mellanjour, till Ansvarsnämnden för fel i vården. Bland annat anger fadern att sonen kräktes blod flera gånger, både på akuten och på avdelningen, utan att det föranledde någon åtgärd. Han menar att om datortomografi utförts tidigare hade blödningen kunnat stoppats och utgången blivit bättre.
Både AT-läkaren och specialistläkaren bestrider anmälan. AT-läkaren hävdar sin oerfarenhet och poängterar att hon rådgjorde med mellanjouren. Nämnden friar AT-läkaren från ansvar just av den senare anledningen.

Specialistläkaren som var mellanjour hävdar i sitt yttrande att AT-läkarens kontakt med henne främst gällde observationsintervall och att AT-läkaren inte lät osäker på sin bedömning. Inga funderingar kring röntgen eller önskemål om mellanjourens kliniska bedömning framkom, enligt specialistläkaren. Ansvarsnämnden menar å sin sida att skallskador är svårbedömda och specialistläkaren själv som mellanjour skulle undersökt patienten oavsett vad primärjouren, en helt oerfaren AT-läkare, bad om. De symtom som patienten uppvisade borde enligt klinikens egna rutiner föranlett datortomografiundersökning.
Ansvarsnämnden tilldelar specialistläkaren en varning.