Initiativet till checklistan kommer från WHO, där den ingår i organisationens globala patientsäkerhetssatsning »Säker kirurgi räddar liv«. Grundversionen har utarbetats av en internationell expertgrupp och blev klar i juni förra året.
Listan består av 19 punkter, och den tar sammanlagt ett par minuter att gå igenom. En viktig del är en »time out«, en kort paus omedelbart före det första snittet, där alla i operationsteamet presenterar sig och man gör några specificerade kontroller och genomgångar (se LT nr 8/2008).
Under förra året har checklistan testats vid åtta pilotsjukhus i olika länder, utvalda så att både rika och fattiga länder är representerade. Nu har en forskargrupp, ledd av Harvardforskarna Atul Gawande och Alex Haynes, undersökt utfallet. Nära 4 000 patienter som opererades efter checklistans införande jämfördes med kontroller som opererats före checklistan.
Studien, som förhandspublicerades online i New England Journal of Medicine i mitten av januari, visar att det blev en klar förändring när checklistan infördes. Den totala andelen allvarliga komplikationer under den första månaden efter operationen minskade från 11 till 7 procent, och andelen dödsfall minskade från 1,5 procent till 0,8 procent.
– Det här är väldigt tydliga resultat, säger docent Jon Ahlberg, som i samband med onlinepubliceringen befann sig på en WHO-konferens i London där studien presenterades. Jon Ahlberg är chefläkare vid LÖF, Landstingens ömsesidiga försäkringsbolag, och en av Läkartidningens medicinska redaktörer.
– Studien visar att checklistan kan åstadkomma stora effekter, understryker han. Det är också viktigt att man kunnat påvisa tydliga förbättringar i såväl rika som fattiga länder.
Andelen allvarliga komplikationer minskade signifikant när checklistan infördes på pilotsjukhusen, både i de rika och de fattiga länderna. Andelen dödsfall minskade starkast i de fattiga länderna, från 2,1 procent till 1,0 procent. Även i de rika länderna minskade dödsfallen, från 0,9 procent till 0,6 procent, men den minskningen var inte signifikant. Jon Ahlberg tror att detta beror på att sjukvården i de rika länderna har större resurser att ta hand om komplikationer, så att färre av dem leder till döden.
I världen genomförs i dag uppskattningsvis cirka 234 miljoner operationer per år. Skulle man överföra studiens resultat till global skala får man hisnande siffror. Vid konferensen i London talades det om att man skulle kunna rädda en halv miljon liv varje år om checklistan införs i hela världen. Jon Ahlberg tycker dock att man ska vara försiktig med sådana siffror:
– Det räcker bra med att konstatera att vinsterna blir mycket stora, både i människoliv och färre komplikationer.
Checklistan innehåller många olika punkter. I studien förs en diskussion om vilka som kan vara viktigast för det positiva resultatet, men något klart svar ges inte.
– Jag tror att det viktigaste med listan är att den skapar en förbättrad kommunikation mellan all personal som är inblandad i operationen, säger Jon Ahlberg. Punkten om att antibiotikaprofylax ska ges inom 60 minuter före operationen är också viktig. I många länder, även i Sverige, ges antibiotikaprofylax på ett korrekt sätt bara i 30–40 procent av fallen.
Nu vill WHO att checklistan sprids snabbt i hela världen. Målet är att den ska användas på 2 500 sjukhus före slutet av detta år, säger sir Liam Donaldson, ordförande i WHOs globala patientsäkerhetsallians.
WHO välkomnar lokala tillägg och modifieringar av listan, men de grundläggande punkterna måste finnas med. Kravet att alltid använda pulsoximeter gäller exempelvis alla, trots att kritiker invänt att det är för dyrt för vissa fattiga länder – däremot har WHO åtagit sig att ta fram billiga och säkra pulsoximetrar för u-länderna.
I Sverige lägger en arbetsgrupp nu sista handen vid en svensk version av checklistan, som tillsammans med introduktionsmaterial ska finnas tillgänglig i slutet av februari. På några ställen i Sverige har man dock redan provat på den nya metoden.
Axel Ros, verksamhetschef för kirurgkliniken vid Länssjukhuset Ryhov i Jönköping, gjorde förra våren en egen översättning av en preliminär version av WHOs checklista, och testade den i ett pilotförsök i två operationssalar. Resultaten av pilotförsöket var positiva, och ledde till ett principbeslut att införa checklistan på hela sjukhuset, berättar han:
– Listan gör att man alltid kollar att man gjort det man har tänkt. Men lika viktigt är att den medför ett nytt arbetssätt, där all personal i operationssalen är tvungna att kommunicera med varandra.
– I vårt pilotförsök såg vi att checklistan ledde till att vi upptäckte någon avvikelse i tio procent av fallen. Alla var inte allvarliga, men det är ändå en hög siffra. Checklistan är enkel att använda, det tar inte mycket tid, och den gör att vi kan identifiera avvikelser och därmed förbättra patientsäkerhetsarbetet.
På sjukhusen i Linköping och Norrköping har man använt den del av checklistan som handlar om »time out« ända sedan slutet av 2007. Åtgärden infördes sedan man på kort tid haft två förväxlingsincidenter, en på vardera sjukhuset.
En enkät bland alla berörda yrkesgrupper efter ett års användning gav mycket positivt resultat, berättar Lena Nilsson, överläkare vid anestesi- och intensivvårdskliniken vid Universitetssjukhuset i Linköping:
– Över 90 procent av de svarande anser att checklistan bidrar starkt eller ganska starkt till ökad patientsäkerhet.
– Själv tror jag att det viktigaste med checklistan inte är de enskilda punkterna utan att den stärker teamet. Man blir mer noggrann, man samlar sig och fokuserar.
Den färdiga svenska versionen av checklistan kommer i huvudsak att följa WHOs, med tillägg av några ytterligare punkter. En av dem är att man alltid ska kontrollera att man gett trombosprofylax.
– De flesta länder i Västeuropa och Nordamerika kommer att lägga till en punkt om trombosprofylax, säger Jon Ahlberg. Det är speciellt viktigt när man har många äldre patienter.
