En kvinna i sextioårsåldern söker hjälp på vårdcentralen med värk i axel, armhåla och till höger i bröstet. Så småningom också långvariga förkylningssymtom. Bland annat hostar hon blod. Kvinnan är rökare.
Patienten gör sammanlagt tre läkarbesök hos två olika allmänläkare på vårdcentralen inom loppet av cirka sju veckor. Båda läkarna bedömer besvären som muskulära och stundom försämrade av virusinfektion. Kvinnan behandlas med kortisoninjektioner och analgetika mot muskelvärken samt expektorerande läkemedel mot hostan.
Drygt två månader efter första besöket uppsöker hon en annan vårdcentral. Där misstänker läkaren lunginflammation och röntgen visar perihilära infiltrat. Patienten remitteras till sjukhus eftersom läkaren misstänker malignitet, något som bekräftas inom en vecka. Trots cellgiftsbehandling och strålbehandling dör patienten efter ett halvår.
Innan kvinnan dog anmälde hon de båda allmänläkarna på den första vårdcentralen för fel i vården. Båda bestrider att de handlat fel och hävdar att de undersökt patienten noggrant och utifrån de symtom patienten uppvisade inte hade anledning att misstänka någon allvarligare sjukdom.
Ansvarsnämnden anser att de båda läkarna åsidosatt sina skyldigheter. Bland annat borde det faktum att patienten var rökare varit skäl nog att initiera en lungröntgenundersökning med tanke på de symtom hon uppvisade. Båda läkarna varnas.
Tre läkarbesök inom loppet av sju veckor krävdes för att den rökande kvinnans symtom skulle kunna fastställas.
