Kvinnan led sedan tidigare av spasmangina och hypertoni som behandlades med diuretika. Patientens temperatur och blodtryck var normalt. Inga nytillkomna förändringar syntes på EKG. Prover som togs visade dock låg kalium- och natriumnivå (2,0 respektive 117 mmol/liter) i blodet samt tecken på urinvägsinfektion. Läkaren satte ut diuretikan och rådde patienten att äta mer bananer än vanligt eftersom de innehåller mycket kalium. Patienten ordinerades antibiotikabehandling mot urinvägsinfektionen och skrevs ut.

Dagen därpå återkom patienten till akutmottagningen och togs då emot av andra läkare. Denna gång bedömdes hennes saltrubbningar som livshotande och hon lades in på IVA för korrigering av saltbalansen.
Patienten har anmält läkaren till Ansvarsnämnden för fel i vården. Hon skriver i sin anmälan att läkaren som ordinerade henne bananer för hennes saltrubbningar hade kunnat bli orsaken till hennes död.
Det framgår inte av journalen att läkaren ordinerade bananer men läkaren medger det i sitt yttrande. Han bestrider ändå att han handlat felaktigt och menar att eftersom patienten var fullt orienterad och vaken vid besöket bedömde han inte hennes saltbalansrubbningar som akuta.

Ansvarsnämnden däremot menar att det av journalen framgår att patientens saltrubbningar var livshotande redan vid första akutbesöket, varför hon ovillkorligen borde ha lagts in för akut behandling och observation.
Läkaren får en varning.