En man i trettioårsåldern råkade ut för en trafikolycka med kroniskt smärttillstånd som följd. Han behandlades via sin vårdcentral med olika slags analgetika som han dock överdoserade eftersom han inte tyckte han fick effekt.
Han remitterades till specialistläkare som rekommenderade honom att minska doserna.
Genom specialistläkaren prövades ytterligare några preparat utan tillfredsställande smärtlindrande effekt. Till sist kom specialistläkaren och patienten tillsammans fram till att pröva metadon som smärtlindring.
Läkaren skrev ut 100 tabletter à 10 mg med anvisningen 3–6 tabletter en till två gånger dagligen. Patienten fick instruktioner om hur han själv ska trappa upp behandlingen från till att börja med tre tabletter en gång om dagen.
Efter en dag hade läkaren och patienten telefonkontakt, och läkaren förstod då att patienten tagit fler tabletter än de kommit överens om. Han fick då förtydligade instruktioner om vilka doser som gällde.
Eftersom patienten uppgivit att fyra tabletter haft god effekt ordinerade specialistläkaren maximalt 4–8 tabletter per dygn, men uppmanade patienten att helst hålla sig till den lägre doseringen. Patienten uppmanades också öka dosen sakta, vara uppmärksam på biverkningar samt ta kontakt med specialistläkaren efter ett par dagar för utvärdering. Patienten avråddes också från att använda andra läkemedel parallellt med metadon.
Tre dagar senare dog patienten på grund av överdosering av metadon. Han hade kräkts och aspirerat.
Patienten hade under de fyra, fem dagar som gått sedan metadon ordinerades tagit sammanlagt 55 tabletter. Han hade också tagit prometazin för att få sova.
Patientens sambo har anmält läkaren till Ansvarsnämnden. Hon anser att läkaren är ansvarig för att hennes sambo dog av felmedicinering.
Specialistläkaren bestrider att han handlat felaktigt.
Ansvarsnämnden anser att även om det var befogat att behandla patienten med metadon så inbjuder sättet det ordinerades på till missförstånd och att det oprecisa sättet att ordinera på kan ha bidragit till att patienten tog allför höga doser av metadon. Ansvarsnämnden anser att handläggningen har varit oaktsam så till den grad att det borde leda till en varning. Men eftersom en Lex Mariaanmälan också har gjorts i ärendet och Socialstyrelsen i sin utredning kommit fram till att behandlingen inte avvikit från vetenskap och beprövad erfarenhet så avstår Ansvarsnämnden från disciplinpåföljd.