Flickan fick koncentrerad natriumklorid – sköterskan varnas

Flickan, född i vecka 25 med svår asfyxi (Apgarpoäng 1-1-1), vårdades i somras på neonatalavdelning när en sjuksköterska skulle hjälpa en kollega med infusioner till två barn. Då sköterskan skulle blanda infusionen tog hon av misstag ampuller med Addex-Natriumklorid 4 mmol/ml i stället för natriumklorid 9 mg/ml. Flickan drabbades av hypernatremi, och dagen efter kunde man via ultraljud se en omfattande bilateral hjärnblödning.
Som Läkartidningen tidigare berättat (LT nr 11/2009) anmälde flickans mamma händelsen till Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd. Sjukhuset anmälde händelsen till Socialstyrelsen enligt Lex Maria.
»Ingen kan säkert säga huruvida hjärnblödningen är en följd av hypernatremin annat än att de sammanfaller i tid. Prematuritet och asfyxi är i sig riskfaktorer för uppkomst av hjärnblödning«, skriver verksamhetschefen i sin anmälan.
I Lex Maria-utredningen som var klar i höstas tog Socialstyrelsen inte ställning till ansvarsfrågan, eftersom händelsen också var HSAN-anmäld. Socialstyrelsen anser i övrigt att de åtgärder som verksamheten vidtagit för att inte händelsen ska upprepas är tillräckliga.
Sjuksköterskan medger att hon förväxlade ampullerna när hon iordningställde infusionen till flickan. Hon anger bland annat en mycket stressad och pressad arbetssituation som förklaring till händelsen. Sjuksköterskan skriver också i sitt yttrande att hon redan tidigare hade påpekat för en av enhetens läkemedelsansvariga att ampullerna var intill förväxling lika efter att Addex-Natriumkloridförpackningarna bytts från åttkantiga till ovala. Ampullerna förvarades dessutom på samma sida av vätskevagnen.
Sjuksköterskan fick inget gehör för sin oro, och inget gjordes åt förväxlingsrisken.
Ansvarsnämnden skriver att eftersom sjuksköterskan reagerat på och påtalat den stora risken för förväxling av aktuella läkemedel borde detta föranlett särskild uppmärksamhet och noggrannhet när hon ställde den aktuella infusionen i ordning.
Ansvarsnämnden skriver att det krävs eftertanke, kontroll och uppmärksamhet när ett läkemedel ska ges till ett spädbarn. Att det var stressigt på avdelningen och att sjuksköterskan själv gick runt och funderade på att helt byta yrke begränsar enligt Ansvarsnämnden inte på något sätt sjuksköterskans ansvar för att själv kontrollera att blandningen av infusionen blev riktig. Hennes misstag kan inte anses som ursäktligt, och hon tilldelas därför en varning.
Den händelse som nu utreds av åklagare är huruvida en läkare, drygt tre månader efter ovanstående, har givit flickan dödliga doser av morfin och tiopental. Beslut om eventuellt åtal väntas i maj.