En 35-årig kvinna var gravid med sitt andra barn. Den första förlossningen hade varit både smärtsam och utdragen fick avslutas med sugklocka. Kvinnan var mycket orolig att denna förlossning skulle bli likadan, men hade efter samtal med barnmorska beslutat att föda vaginalt med löfte att få smärtlindring i ett så tidigt skede som möjligt.

Förlossningen startade med värkar efter fullgången graviditet. Kvinnan kom in till förlossningsavdelningen vid lunchtid. Epiduralbedövning gavs som planerat och hade god effekt. Vid halv fem på eftermiddagen, då cervix öppnat sig nästan 9 centimeter, gjordes amniotomi och fostervattnet var klart. Lite senare sattes värkstimulerande dropp och cirka klockan 18 var cervix helt retraherad men fosterhuvudet palperades ovanför spinalplanet. Inte förrän fyra timmar senare hade huvudet trängt ner till spinalutskotten. CTG-registreringen var normal men påverkades negativt om kvinnan reste sig upp eller låg på rygg varför hon mestadels låg på sidan. Förlossnings­läkaren och barnmorska A konstaterade att förlossningen gick framåt även om det gick långsamt.
Vid 22-tiden gick barnmorska B på sitt pass. Det var samma barnmorska som patienten gått hos för att samtala om sin förlossningsrädsla. Omkring 22.40 kallade hon på förlossningsläkaren eftersom förlossningen inte gick framåt trots att oxytocindroppet hade ökats successivt till 85 ml/timmen. En dryg halvtimme senare noterades sena decelerationer på CTG-registreringen och förlossningsläkaren tog ett skalp­laktatprov. Värdet låg på gränsen mellan normalt och patologiskt och läkaren beslöt att ta ett nytt prov om en halvtimme. Strax efter provet försämrades dock CTG-kurvan drastiskt och läkaren beslöt att patienten måste förlösas omgående. I förstone valdes sugklocka eftersom huvudet nu trängt nedom spinalplanet, men efter tre dragningar beslöt förlossningsläkaren att konvertera till urakut kejsarsnitt.
Nedsövningen fördröjdes något av att en ny perifer venkateter måste sättas. När patienten väl var sövd kom förlossningsläkaren snabbt in i bukhålan och konstaterade nästan genast en vertikal uterusruptur på 10–15 centimeter. Barnet, som kunde tas ut genom bristningen, var slappt och hade förlångsammad hjärtfrekvens, Apgar 2-2-4. Barnet togs genast om hand av barnläkare och narkosläkare. Prov på navelsträngsblod visade mycket svår syrebrist med pH 6,6. Efter någon timme transporterades barnet i ambulans till universitetssjukhus cirka sex mil bort. EKG-övervakningen på neonatalavdelningen visade på isoelektriskt EKG och barnet dog vid cirka 36 timmars ålder.

Händelsen har anmälts till Socialstyrelsen enligt Lex Maria. Socialstyrelsen konstaterade att handläggningen har skett i enlighet med vetenskap och beprövad erfarenhet.
(I utredningen framkom att klinikens CTG-apparater inte visar korrekt tid på registreringarna, något som måste justeras.)
Modern har anmält barnmorskan B och förlossningsläkaren till Ansvarsnämnden. Nämnden konstaterar att barnmorskan B fullgjort sina plikter och lämnar anmälan mot henne utan åtgärd. Förlossningsläkaren har däremot varit alltför exspektativ i sin handläggning med hänsyn till patientens anamnes på tidigare långdragen förlossning och till den mycket uttalade sekundära värksvagheten. Ansvarsnämnden skriver att en exspektans på sex timmar hos en omföderska från det att cervix är retraherad är inte förenlig med god obstetrisk vård. Förlossningsläkaren får en erinran.