En drygt trettioårig förstföderska hade en utdragen början på förlossningen. Under första dygnet kontrollerades hon på förlossningsavdelning vid ett par tillfällen men fick åka hem för att vänta ytterligare. När hon inkom till förlossningsavdelningen en tredje gång var hon öppen cirka 6 centimeter och värkarbetet bedömdes som etablerat. Värkarna avtog emellertid under de närmaste timmarna och man beslöt att sätta värkstimulerande dropp. Trots det gick förlossningen mycket långsamt framåt. Efter ungefär 12 timmar på förlossningsavdelningen och med successivt ökad dos av värkstimulerande dropp var patienten i stort sett fullvidgad och barnets huvud stod vid spinaluskotten. Stora fontanellen palperades »klockan 11«. Förlossningsläkaren förde undan en liten kant av livmoderhalsen så att den var i stort sett retraherad och avvaktade en stund för att huvudet skulle få sjunka ytterligare något.

En dryg timme senare beslutade förlossningsläkaren att förlösa med sugklocka. Motivet var den långdragna förlossningen. CTG var helt normalt under hela förloppet.
Efter provdragningar under tre korta värkar beslutade förlossningsläkaren att ge upp försöket eftersom sugklockan hela tiden var på väg att släppa. I stället anlade förlossningsläkaren en tång. Två gånger drog förlossningsläkaren med tången utan att huvudet följde med nämnvärt. Klinikens förlossningsöverläkare drog ytterligare två gånger med samma klena resultat. Därefter togs beslut om akut kejsarsnitt. Barnet låg i vidöppen bjudning och man kunde se att tången hade orsakat en kraftig svullnad över vänster del av pannan och vänster öga.

Modern har anmält förlossningsläkaren för felaktig behandling. Hon skriver att han utsatt henne och barnet för skador och stora risker genom att i onödan försöka genomföra förlossningen med tång. En del av barnets skador är enligt modern bestående.
Förlossningsläkaren bestrider att han handlat felaktigt. Han skriver att han är mycket väl bevandrad i att anlägga tång och att han under sina tio år på kliniken lagt ca 70 av de 300 tänger som lagts på kliniken. Han menar vidare att tången har justerats efter huvudets läge och påpekar att vidöppen bjudning inte kontraindicerar tång.

Ansvarsnämnden skriver emellertid i sin bedömning att för att anlägga tång ska cervix vara fullvidgad och fosterhuvudet slutroterat på bäckenbotten, kriterier som enligt nämnden inte var uppfyllda i det aktuella fallet. Dessutom noterar nämnden att det inte framgår av operationsberättelsen att yttre palpation av huvudets läge i bäckenet gjordes inför anläggandet av tången. Förlossningsläkaren borde ha konverterat till sectio direkt efter försöket med sugklocka, som Ansvarsnämnden betecknar som acceptabelt. Förlossningsläkaren får en varning av Ansvarsnämnden.