En kvinna född 1984 opererades 2007 på grund av bartholinit på vänster sida. Ett år senare sökte hon akut för en svullnad även i höger blygdläpp. Efter undersökning beslutades om operation inom några dagar. När det var dags för operation träffade den opererande läkaren patienten först då hon redan var sövd. Läkaren undersökte patienten, fann en cirka 2 centimeter stor Bartholinicysta i vänster blygdläpp och tömde denna på klart sleminnehåll.
Efter operationen upptäckte läkaren att det enligt journalen var den andra sidan som skulle ha opererats. Operation av den högra Bartholinicystan ordnades dagen därpå.
Patienten har anmält läkaren till Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd.

Läkaren skriver i sitt yttrande att det inte tidigare fanns dokumenterat i journalen att det förelåg svullnader på båda sidor, vilket bidrog till att hon inte uppmärksammades på det redan vid det första ingreppet. Hon skriver också att svullnaden i höger sidas Bartholinska körtel (alltså den som saken från början gällde) var något mindre, satt mer på djupet, och var svårare att upptäcka än vänster sidas. Hon anser sammanfattningsvis att det som skett inte varit till men för patienten; tvärtom spekulerar hon i om det kanske ur ett sjukskrivningsperspektiv var mer gynnsamt att åtgärda båda sidor samtidigt, som nu blev gjort.

Ansvarsnämnden skriver att läkarens underlåtenhet att genom kontroll av journalanteckningar förvissa sig om på vilken sida operationen skulle genomföras innebär att hon inte fullgjort sina skyldigheter. Enligt HSAN har det skett av oaktsamhet och felet kan varken ses som ringa eller ursäktligt. Men eftersom patienten hade besvär även på väns­ter sida så ger ansvarsnämnden henne en erinran. Nämnden var emellertid inte enig. Bland andra ansåg Aud Sjökvist, nämndens ordförande, tillika generaldirektör för HSAN, att eftersom risken för förväxling ökar när en patient redan är sövd, måste kraven på noggrannhet ställas extra högt i en sådan situation. Den omständighet att patienten faktiskt hade bartholinit även på vänster sida utgör enligt de skiljaktiga inte någon förmildrande omständighet, varför läkaren borde tilldelats en varning.
*
Som kuriosa kan nämnas att HSAN i en första version av beslutet också blandat ihop höger och vänster, något som dock ändrades efter Läkartidningens påpekande.

Märk rätt kroppsdel på rätt sida före operation

Operation på fel kroppsdel är den tredje vanligaste orsaken till rapportering av negativa händelser till Joint Commission, en amerikansk ackrediteringsorganisation. Av dessa utgör ungefär fyra femtedelar förväxlingar av höger och vänster (LT nr 9/2009).
På Socialstyrelsens webbsidor om patientsäkerhet finns fallbeskrivningar med systematiska analyser av inrapporterade händelser där patienter kommit till skada eller utsatts för risker i vården. Fallstudie nr 15 från 2007 behandlar förväxling av sida vid en ljumskbråckoperation. Socialstyrelsen skriver att i det aktuella fallet saknades en lokal instruktion för märkning inför operationer. Dessutom var patienten redan påverkad av premedicinering och uppgav själv fel sida; ingen journalkontroll gjordes på grund av tidsbrist.
Både Socialstyrelsen och artikeln i Läkartidningen hänvisar till checklistor vid operationer för att undvika bland annat förväxlingar av kroppsdel eller av sida vid pariga kroppsdelar (se också LT nr 13/2009).